SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DONI PUTRA

Tempat/Tgl Lahir : SICINCIN/ 12-01-2001

No. KTP/NIK KK : 1305151201010002 / 1305150705120005

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Alamat : BARI MUDIK SICINCIN NAGARI SICINCIN KECAMATAN 2X11 ENAM

LINGKUNG KABUPATEN PADANG PARIAMAN
No. Telepon/HP : 082387248996 / 085274017575

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur
Reguler Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2020/2021 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan
identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PADANG PARIAMAN, 10 JUNI 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

(BASIR SARA) ( DONI PUTRA)