UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

Jl. RTA. MILONO KM. 1,5 PALANGKA RAYA KALIMANTAN TENGAH 73111
Website:www.umpalangkaraya.ac.id Telp./Fax (0536) 3222184; 3239844 Email:um.palangkaraya@gmail.com
1. FISIP Prodi Ilmu Adm. Negara (Accred); Prodi Ilmu Komunikasi (Accred), Prodi M.A.P 4. FAI Prodi AHS ;Prodi PAI ;Prodi PGMI(Accred)
2. FKIP Prodi Pendidikan Ekonomi (Accred); Bimbingan dan Konseling (Accred); Prodi PGSD 5. Fak. Teknik Prodi Teknik Sipil (Accred); Prodi Teknik
(Accred); Prodi Pendidikan Teknologi Informasi (Accred); Lingkungan (Accred) ; Ilmu Komputer (Accred)
3. Fak. Pertanian dan Kehutanan Prodi Agoteknologi (Accred); dan Prodi Kehutanan (Accred) 6. FIK Prodi Analis Kesehatan dan Prodi Farmasi (Accred)

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU S1 UMUM

TAHUN AKADEMIK 2022/2023
BIODATA
Nama : Axel Farellio Putra
Tempat/ Tanggal Lahir : Palangka Raya, 08 Februari 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Nomor NIK : 6206020802030001
Golongan Darah : B+
Agama : Kristen Protestan
Alamat Rumah sesuai KTP : Jl.Tambun GG.Ebeb Rajab RT.05 RW.01
No HP/ WA : 082353286455
DATA SEKOLAH ASAL
Jenis Sekolah : MA/SMA/SMK/PAKET C
Nama Sekolah : SMK Kehutanan Negeri Samarinda
NISN : 0033121169
Kabupaten/ Kota Sekolah Asal : Kota Samarinda
Provinsi Sekolah Asal : Provinsi Kalimantan Timur
Tahun Lulus : 2021
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Wisin Talla
Nama Ibu : Susti Ariyenie
Pekerjaan Ayah : ASN/TNI/Polri/Wiraswasta/lainnya (Honorer)
Pekerjaan Ibu : ASN/TNI/Polri/Wiraswasta/lainnya (Honorer)
Penghasilan Orang Tua Perbulan : 500rb/ 500rb-999rb/ 1,0jt -1,99jt/ 2,00jt-4,99jt/ 5,00jt-9,99 jt
No HP/ WA : 081352932456 (Ibu)
PROGAM STUDI PILIHAN
Pilihan 1 : Kehutanan B

Pilihan 2 : Teknik Sipil B

Besar Infaq : Rp. 500.000
*) Besar Infaq (minimal Rp. 500.000,- untuk prodi S1 Umum)
Demikian formulir ini diisi dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
*) Diisi berdasarkan data ijazah atau dokumen kependudukan

Palangka Raya, 23 Agustus 2022

Yang mendaftar,
FOTO 3 x 4
BERWARNA Kode/No. Tanggal Terbit Revisi Halaman
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU SARJANA F/LP3MPT/H.01-1.b 12 Februari 2020 1 1 dari 1
(Axel Farellio Putra)