KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) FR-02

ORANG TUA / WALI CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A.Farizal
Pekerjaan : Anggota TNI/POLRI
Alamat : Asrama Puslatpur

No.
: 082182625971
Telp/HP
adalah Orang Tua/Wali*) dari calon mahasiswa Jalur Ujian SNMPN Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun
Akademik 2020/2021:

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

No Peserta UMPN : 20002059994456
Prodi / Jenjang : DIPLOMA III - TEKNIK LISTRIK
Asal Sekolah : SMA NEGERI 3 MARTAPURA
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Setuju dengan penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp. 7.500.000 (UKT
Kelompok VII)
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah registrasi ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak
akan diminta kembali.
3. Bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku selama masa pendidikan.

Palembang, 02 April 2020

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali*)

Materai Rp. 6000

......................
Catatan:
Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN FR-03

KESESUAIAN JURUSAN ASAL SLTA CALON MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

Tempat / Tanggal Lahir : MARTAPURA / 05 September 2002
Alamat : Asrama Puslatpur

Dengan ini menyatakan adalah benar bahwa saya berasal dari:

Sekolah : SMA NEGERI 3 MARTAPURA

Nomor Induk Siswa
: 0020599975
Nasional
Jurusan di sekolah : IPA
: MARTAPURA,KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR,
Alamat sekolah
SUMATERA SELATAN

Demikian surat penyataan ini saya buat bahwa jurusan asal sekolah sesuai dengan program studi yang saya
pilih dan apabila dikemudian hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2020/2021.

Palembang, 02 April 2020

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang tua/wali

Materai Rp. 6000

...................... ......................
 IDENTITAS MAHASISWA

I. DATA MAHASISWA
1. Nama : M. ABDAN ALFACHRIE
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Nomor Ujian / Jalur Seleksi : 131-0035 / SNMPN
4. Program Studi / Jenjang : TEKNIK LISTRIK / DIPLOMA III FR-04
5. Tempat / Tanggal Lahir : MARTAPURA / 05 September 2002
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Agama :
9. Golongan Darah :
10. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi cm , Berat kg
11. Alamat : Asrama Puslatpur
12. Tahun Masuk : 2020
a. SMA/MA/SMK : SMA NEGERI 3 MARTAPURA
b. Jurusan Asal : IPA
13. Asal Sekolah : c. Lulus Tahun :
(Diisi pada saat pemutakhiran data setelah menjadi
d. Nomor Ijazah :
mahasiswa aktif)

II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1. Ayah
a. Nama : A.Farizal
b. Tempat / Tanggal Lahir :
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Anggota TNI/POLRI
e. Penghasilan Ortu/Bulan : 6460400
f. Alamat : Asrama Puslatpur
2. Ibu
a. Nama : Ita Zahara
b. Tempat / Tanggal Lahir :
c. Pendidikan : D3
d. Pekerjaan : PNS/Pegawai Negeri
e. Penghasilan Ortu/Bulan : 3103000
f. Alamat : Asrama Puslatpur

Palembang, 02 April 2020

..........................................
 SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

Tempat / Tanggal Lahir : MARTAPURA / 05 September 2002 FR-05
Jurusan/Prodi : TEKNIK LISTRIK(DIPLOMA III)
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Asrama Puslatpur
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik
Negeri Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 02 April 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali

Materai 6000

............................................
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : A.Farizal
Hubungan Keluarga : Ayah FR-06
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan : PNS/Pegawai Negeri
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Asrama Puslatpur
adalah Orang Tua / Wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ;

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

Tempat/ Tanggal Lahir : MARTAPURA / 05 September 2002
Prodi : TEKNIK LISTRIK(DIPLOMA III)
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Asrama Puslatpur
dengan ini menyatakan bahwa

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas
2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Polieknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan
dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik Politeknik Negeri
Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya.

Palembang, 02 April 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 6000

............................
......................
(tanda tangan dan nama terang)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : FR-07

Nama : A.Farizal
Alamat : Asrama Puslatpur

Adalah Orang Tua / calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2020/2021 yang masuk
melalui Jalur Penerimaan SNMPN Politeknik Negeri Sriwijaya

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

No Ujian : 131-0035
Lulus di Program Studi : TEKNIK LISTRIK (DIPLOMA III)
Asal Sekolah : SMA NEGERI 3 MARTAPURA
Alamat : Asrama Puslatpur
Email : muhabdan05@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa putra/putri kami yang sudah melakukan pendaftaran ulang
(registrasi) sebagai Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2020/2021, bersedia
untuk :

1. Tidak akan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya. Apabila
mengundurkan diri maka sekolah asal akan diberi sanksi;
2. Jika mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Polieknik Negeri Sriwijaya dengan alasan apapun, tidak
menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan;
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester tepat pada waktunya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palembang, 02 April 2020

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali*)

Materai Rp. 6000

......................
(tanda tangan dan nama terang)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DASAR KEDISIPLINAN (DIKSARLIN)
YANG DIIKUTI CALON MAHASISWA BARU
TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

FR-08
Nama : A.Farizal
Alamat : Asrama Puslatpur
Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa :

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

No. Peserta : 131-0035
Lulus di Program Studi : TEKNIK LISTRIK (DIPLOMA III)
Alamat : Asrama Puslatpur
Email : muhabdan05@gmail.com
Telepon : 082182625971
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Anak saya tersebut diatas sehat jasmani dan rohani.

2. Saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tahun 2020, sesuai dengan Peraturan
Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya No.1 Tahun 2018 tentang Peraturan Akademik dan Tata Tertib Mahasiswa Politeknik Negeri
Sriwijaya.
3. Saya telah memahami dan mengetahui Peraturan Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya pada Pasal 22 sebagai berikut:
(1) Kelulusan peserta kegiatan Diksarlin dikategorikan sebagai berikut:
a. Lulus;
b. Lulus bersyarat; dan
c. Tidak lulus
(2) Kategori lulus ditetapkan jika peserta memenuhi kehadiran kegiatan Diksarlin secara penuh dan kewajiban sebagaimana dimaksud
pada pasal 15
(3) Kategori lulus bersyarat diklasifikasikan atas:
a. Lulus bersyarat kategori ringan, ditetapkan jika 1 (satu) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan/atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;
b. Lulus bersyarat kategori sedang, ditetapkan jika 2 (dua) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan/atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;dan
c. Lulus bersyarat kategori berat, ditetapkan jika 3 (tiga) kali tidak mengisi daftar kehadiran atau dalam satu hari dengan alasan izin
atau sakit dan/atau tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15
4. Kategori tidak lulus, ditetapkan jika tidak hadir lebih dari 1 (satu) hari penuh dan/atau tidak memenuhi kewajiban sebagaimana
dimaksud pada Pasal 15.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palembang, 02 April 2020

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali
Materai 6000

............................................
(tanda tangan dan nama terang)