KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019
A. DATA MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa : YENTIAN NOVAL AGAVE
2. Nomor Tes : 1823102812
3. Jurusan : TEKNIK SIPIL
4. Program Studi : D-III T. Sipil
5. Tempat / Tanggal lahir : MALANG / 26-11-2000
6. Anak yang ke : 2 dari 3 bersaudara
7. Jenis kelamin * : Laki-Laki
8. Golongan darah * :O
9. Agama* : Katholik
10. Nomor Telepon/HP : 083172985782
        
B. DATA ASAL SEKOLAH
1. Nama Sekolah SLTA / D3 : SMAN 5 MALANG  
2. Jurusan * : IPA
3. Jumlah Nilai (NUN) : 252  Jumlah Mata Pelajaran 4  Nilai Rata-rata 63
        
C. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah ** : KRISTANTO BUDI PRASETYO  
2. Nama Ibu ** : RATNA NOVITASARI  
3. Pekerjaan Ayah : Buruh  
4. Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja  
5. Pendidikan Ayah * : SMA/Sederajat  
6. Pendidikan Ibu * : SMA/Sederajat  
7. Penghasilan Ayah : Rp. 1200000  
8. Penghasilan Ibu : Rp. 0  
9. No. Telepon Orang tua : 085604037142 / -  
10. Alamat orang tua / wali : Jl. S. Supriadi Vii/43
RT 5 RW 2 Sukun
Kecamatan Sukun Kota Malang
Kode Pos 65147 Prop. Jawa Timur
        
  Malang, 02-07-2018

Tanda tangan
(Yentian Noval A)

FRM.BAA.01.03.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : KRISTANTO BUDI PRASETYO
2. Pekerjaan : Buruh
3. Alamat : Jl. S. Supriadi Vii/43
RT 5 RW 2 Sukun
Kecamatan Sukun Kota Malang
Kode Pos 65147 Prop. Jawa Timur
4. Telepon : 085604037142
      
Adalah orang tua / wali * dari:
1. Nama Mahasiswa : YENTIAN NOVAL AGAVE
2. Tempat / tanggal lahir : MALANG / 26-11-2000
3. Jurusan : TEKNIK SIPIL
4. Program Studi : D-III T. Sipil
5. Alamat : Jl. S. Supriadi Vii/43
RT 5 RW 2 Sukun
Kecamatan Sukun Kota Malang
Kode Pos 65147 Propinsi Prop. Jawa Timur
6. Telepon (HP) : 083172985782
      
Menyatakan kesanggupan:

1. Membayar lunas seluruh biaya daftar ulang anak saya, sesuai ketentuan dalam pengumuman penerimaan mahasiswa
baru.
2. Dana yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Bersedia membayar biaya daftar ulang tiap semester (herregistrasi) tepat waktu.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan perilaku anak saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 02-07-2018
Orang tua/wali *

*)  Coret yang tidak perlu Tanda tangan (materai 6000)

(Kristanto Budi P)

FRM.BAA.01.03.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

PERNYATAAN MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
 
  Nama Mahasiswa : YENTIAN NOVAL AGAVE
  Tempat / tanggal lahir : MALANG / 26-11-2000
  Jurusan : TEKNIK SIPIL
  Program Studi : D-III T. Sipil
  Alamat : Jl. S. Supriadi Vii/43
RT 5 RW 2 Sukun
Kecamatan Sukun
  Kodya / Propinsi   Kota Malang / Prop. Jawa Timur
  Kode Pos   65147
. Telepon (HP) : 083172985782
       
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk:

1. Mentaati Norma-norma Agama dan Susila baik di dalam maupun diluar kampus
2. Mentaati peraturan sesuai dengan Buku Pedoman Pendidikan Politeknik Negeri Malang
3. Menjaga nama baik Almamater Politeknik Negeri Malang
4. Tidak mengkonsumsi maupun mengedarkan NARKOBA
5. Bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh Politeknik Negeri Malang apabila melanggar peraturan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

 
 
Malang, 02-07-2018
Yang menyatakan

Tanda tangan (materai 6000)

(Yentian Noval A)

FRM.BAA.01.03.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

LEMBAR TES KESEHATAN MATA

MAHASISWA BARU D-III & D-IV
 
1. NO. PESERTA / NO.KTP : 1823102812 / 0007398037
2. namaMhs LENGKAP : YENTIAN NOVAL AGAVE
4. PROGRAM STUDI : D-III T. Sipil
5. HASIL TES : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*
        
Malang, .............. 2018  
*) Coret yang tidak perlu Dokter / Pemeriksa,
Rekomendasi (Diisi Petugas)

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
................................................. (................................)
.................................................

   
 

LEMBAR TES KESEHATAN MATA

MAHASISWA BARU D-III & D-IV
 
1. NO. PESERTA / NO.KTP : 1823102812 / 0007398037
2. namaMhs LENGKAP : YENTIAN NOVAL AGAVE
4. PROGRAM STUDI : D-III T. Sipil
5. HASIL TES : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA (*
        
Malang, .............. 2018  
*) Coret yang tidak perlu Dokter / Pemeriksa,
Rekomendasi (Diisi Petugas)

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
................................................. (................................)
.................................................

FRM.BAA.01.03.00
 PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2018/2019 Periode 2018/2019

(1) Pembuatan KTM (2) Pengambilan Kelengkapan Ordik

NAMA : Yentian Noval Agave NAMA : Yentian Noval Agave

NIM : ................................. (diisi petugas) NIM : ................................. (diisi petugas)

 
P.STUDI : Diploma III Teknik Sipil P.STUDI : Diploma III Teknik Sipil
   
MALANG, ..... - 07 - 2018 MALANG, ..... - 07 - 2018
Panitia, Panitia,

(...............................) (...............................)

     

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA
Periode 2018/2019 Periode 2018/2019

(3) Pengambilan Overall (5) Pengambilan Jas Lab

NAMA : Yentian Noval Agave NAMA : Yentian Noval Agave

NIM : ................................. (diisi petugas) NIM : ................................. (diisi petugas)

 
P.STUDI : Diploma III Teknik Sipil P.STUDI : Diploma III Teknik Sipil
   
MALANG, ..... - 07 - 2018 MALANG, ..... - 07 - 2018
Panitia, Panitia,

(...............................) (...............................)

     

PANITIA DAFTAR ULANG MABA POLINEMA

Periode 2018/2019

(5) Pengambilan Jas Almamater

NAMA : Yentian Noval Agave

NIM : ................................. (diisi petugas)

   
P.STUDI : Diploma III Teknik Sipil
 
MALANG, ..... - 07 - 2018
Panitia,

(...............................)

 
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://daftarulang.polinema.ac.id/

DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU

UMPN
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019
 
NO JENIS BERKAS CHECK KETERANGAN
1 Bukti Pembayaran/Kwitansi dari Bank (asli & fotocopy)
2 Formulir Daftar Ulang Maba yang sudah di isi lengkap
3 Surat Pernyataan Mahasiswa yang sudah ditandatangani
4 Surat Pernyataan Orang Tua yang sudah ditandatangani
5 Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir
6 Fotocopy Nilai Ujian Nasional yang sudah dilegalisir
7 Fotocopy KTP/SIM/Kartu Identitas lain
8 Hasil Tes Mata dari Dokter Polinema (Khusus Rekayasa)
 
Telah di terima dan di cek dengan benar oleh petugas.
 

NO. PESERTA : 1823102812 Malang, ........................ 2018

Petugas,
NISN : 0007398037
NAMA LENGKAP : YENTIAN NOVAL AGAVE
PROGRAM STUDI : D-III T. Sipil
NIM : .................................................
(............................................................)