KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telp (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

BIODATA CALON LULUSAN DD-IVIII

(UNTUK PROSES IJAZAH DAN PERSIAPAN WISUDA TAHUN 2020)

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Tulislah biodata anda dengan jelas dan benar
2. Kesalahan penulisan data mengakibatkan IJAZAH saudara menjadi salah (resiko ditanggung sendiri)
B. DATA MAHASISWA
1. Nama : MUHAMMAD ZULFIKRI AFANDI
2. NIM : 1941327014 Kelas : 4I (MRKT2)
3. NIK : 3524241807980001
4. Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 18 Juli 1998
5. Contact Person / Mhs : No HP. 082 234 315 371 Email : zulhamfikry18@gmail.com
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. Anak Ke. : 2 Dari 2 Bersaudara
8. Agama : ISLAM ..
9. Putra Pegawai Polinema : Ya Bukan
10. Status perkawinan : Belum Kawin
11. Jurusan : Teknik Sipil
12. Program studi : Manajemen Rekayasa Konstruksi
13. Judul Skripsi :

15. Dosen Pembimbing Skripsi : 1)………………………………….

2)…………………………………..

16. Tempat PKL : Proyek Female Apartemen depok PT. Wijaya Karya (Persero)

17. Dosen Pembimbing PKL : Moch. Khamim, SST., MT

18. Judul PKL : Bahasa Indonesia

.....................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Bahasa Inggris
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
(Jika Judul Skripsi Saudara Ada Perubahan, segera melaporkan ke Bagian Administrasi Akademik Prodi / Bu Iswati)

C. DATA ORANG TUA (NIK Orang Tua Apabila Sudah Meninggal Tidak Perlu Diisi)
1. Nama Ayah Kandung : MAJRI, S.Pd
2. NIK Ayah Kandung : 3524240504660001
3. Pendidikan Ayah : S1
4. Pekerjaan Ayah : PNS
5. Penghasilan Ayah : 3000000 – 4000000
6. Nomor Telepon Ayah : 081 553 065 395
7. Nama Ibu Kandung : Sri Winarti
8. NIK Ibu Kandung : 3524245006790001
9. Pendidikan Ibu : SMA
10. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
11. Penghasilan Ibu :0
12. Nomor Telepon Ibu : 085 706 276 395
13.Alamat Rumah : Dusun Magok
RT/RW 02 / 01
Kab. Lamongan Kelurahan : Putatbangah Kode Pos : 62293
Kecamatan : Karangbinangun Propinsi : Jawa Timur

FRM.RMK.03.06.02
DATA SEKOLAH

1. Propinsi Sekolah : Jawa Timur

2. Nilai Ujian Nasional : 431
3. Kota / Kabupaten Sekolah : Lamongan
4. Jumlah Mata Pelajaran :6
5. Nama Sekolah : SMA Negeri 2 Lamongan
6. Nilai Rata-rata UN : 72
7. Jurusan Asal : MIA
8. NISN : 9985521904

D. CATATAN
1. Poin B ( nomor 1 dan 4) harap diisi sesuai dengan ijazah Diploma III dan KTP saudara / Apabila Ada
Perbedaan Nama, Tempat Tanggal Lahir pada ijasah dan KTP Harap Mengisi Form Pernyataan di Admin
2. Poin B (nomor 3) WAJIB DIISI
3. Biodata Calon Lulusan ini setelah diisi lengkap agar Segera dikembalikan di Ketua Kelas masing-masing,
paling lambat Hari Rabu, tgl. 6 Nopember 2019 serta mengunggah ke halaman SIAKAD masing-masing :
 Ijazah Diploma III Asli di Scan (tidak boleh difoto)
 KTP Asli di Scan (tidak boleh difoto)
4. Keterlambatan dalam penyerahan Blangko Biodata dan keterlambatan dalam validasi data mengakibatkan
Ijazah, Transkrip, dan SKPI (Surat Keterangan Pendamping Ijazah) Saudara tidak akan diproses.

Malang,
Mahasiswa Ybs,

(Tanda tangan & Nama terang)

FRM.RMK.03.06.02