PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA FORM.

D1
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA BALAI
PENDIDIKAN MENENGAH KOTA YOGYAKARTA
SMA NEGERI 4 YOGYAKARTA

JL Magelang, Karangwaru Lor No.7 Yogyakarta, Kode Pos 55241 Telepon (0274) 513245 Fax (0274) 582286 Laman :
http://www.patbhe-jogja.sch.id Email : info@patbhe-jogja.sch.id

FORMULIR DAFTAR ULANG PPDB TAHUN PELAJARAN 2023/2024

PPDB : Zonasi
No. URUT : 192

A. DATA POKOK
1. Nama Peserta Didik : Almer Fahri Kurniawan
2. Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta , 4/19/2008
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Diterima di kelas :X
6. Nomor Akta Lahir : 3404-LT-06102016-0071
7. NIK : 3404061904080009
8. Nomor KK : 3404061206170007
9. NISN : 0083421382
10. Anak ke :3 Jumlah Saudara 2
11. Tinggal dengan : Orang tua
12. Alamat tempat tinggal : Kronggahan 1 Rt02/Rw01 Trihanggo Gamping Sleman
13. Alamat sesuai KK : Jombor Lor Rt006/Rw020 Sinduadi Mlati Sleman
14. No Telp. /HP/WA : 085728913240 / Email: amerfahri7@gmail.com

B. DATA SEKOLAH ASAL

1. Nama Sekolah : SMPN 2 Gamping
2. Alamat Sekolah : Jalan jambon,biru,Trihanggo Gamping Sleman
3. Nomor Ijazah : 6/27/2023
4. Tanggal Ijazah : 6/9/2023

C. DATA AYAH
1. Nama : Yesi Kurniawan
2. Kondisi : Masih hidup
3. NIK : 3404011710720004
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sekolah Menengah Atas / Sederajad
6. Pekerjaan : Swasta
7. Penghasilan per bulan : 3000000
8. Alamat tempat tinggal : Kronggahan 2 Rt02/Rw06 Trihanggo Gamping Sleman
9. Nomor HP/WA : 081393723486

D. DATA IBU
1. Nama : Suryati
2. Kondisi : Masih hidup
3. NIK : 3404065601750001
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Strata 1
6. Pekerjaan : ibu rumah tangga
7. Penghasilan per bulan :0
8. Alamat tempat tinggal : Jombor Lor Rt006/Rw020 Sinduadi Mlati Sleman
9. Nomor HP/WA : <<No. Telp / HP/ Wa Ibu

E. DATA WALI
1. Nama : Joelia Khairunnisa
2. TTL : Sukabumi, 6/4/2001
3. Alamat : Jombor Lor Rt006/Rw020
4. Agama : Islam
5. No HP/WA : 085870122365
6. NIK : 3404064406010001
F. DATA KESEHATAN
1. Tinggi/Berat Badan : 165 cm, 65 kg
2. Lingkar kepala : - cm
3. Gol. Darah :B
4. Mata : Normal
5. Kacamata : Tidak Berkacamata
6. Riwayat Sakit : tidak ada
7. Kecacatan : tidak ada
8. Berkebutuhan khusus : tidak ada

G. DATA KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL

Kartu Ada /Tidak ada

PKH Tidak Ada

KKS Tidak Ada
KPS Tidak Ada
KIP Tidak Ada
BPJS Tidak Ada
Asuransi lain : Tidak Ada
…. (sebutkan)

H. FASILITAS YANG DIMILIKI

1. HP Smartphone : Iphone
2. Laptop : Tidak punya
3. Rumah : Hak Milik
4. Kendaraan : Motor

I. DATA JARAK DAN TRANSPORTASI

1. Jarak dari rumah ke SMA Negeri 4 Yogyakarta:6km km
2. Akan ditempuh dengan : diantar

J. DATA PRESTASI
1. Prestasi Akademik

DATA NILAI SEMESTER 1 SEMESTER 2 SEMESTER 3 SEMESTER 4 SEMESTER 5

RAPORT SMP
Bahasa Indonesia 74 74 78 78 79
Matematika 81 84 75 75 76

Bahasa Inggris 80 81 78 78 75
IPA 73 72 75 75 75
 2. Prestasi Lain Yang Pernah Diraih :
K. LAIN-LAIN
1. Cita - cita : Pengusaha
1. Hobby : bersosialisasi

Pernyataan Peserta Didik

Data tersebut sudah benar sesuai keadaan yang sesungguhnya. Jika saya memalsukan data, saya bersedia
menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Orangtua / Wali Yogyakarta, …
Peserta Didik

(……………………………………….) (Almer Fahri Kurniawan )

 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA FORM.D1
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
BALAI PENDIDIKAN MENENGAH KOTA
YOGYAKARTA
SMA NEGERI 4 YOGYAKARTA

JL Magelang, Karangwaru Lor No.7 Yogyakarta, Kode Pos 55241 Telepon (0274) 513245 Fax (0274) 582286
Laman : http://www.patbhe-jogja.sch.id Email : info@patbhe-jogja.sch.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X

DAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Siswa : Almer Fahri Kurniawan
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta , 4/19/2008
4. NISN : 0083421382
5. Agama : Islam
6. Nama Orang Tua : Yesi Kurniawan
7. Pekerjaan Orang Tua : Swasta
8. Agama Orang Tua : Islam
9. Alamat Ortu/wali : Kronggahan 2 Rt02/Rw06 Trihanggo Gamping Sleman
10. Telp./ HP Ortu / Wali : 081393723486

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

A. Selaku siswa saya menyatakan bahwa saya siap:
1. Mengikuti dan mematuhi ketentuan Tata Tertib Peserta Didik di SMA Negeri 4 Yogyakarta;
2. Tidak menggunakan / mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA);
3. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Sekolah;
4. Mengikuti Pendidikan Agama (sesuai agama yang saya anut);
5. Mengikuti kegiatan PLS ( Pengenalan Lingkungan Sekolah ) yang diprogramkan sekolah;
6. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan yang diselenggarakan oleh sekolah;
7. Tidak akan menjadi simpatisan apalagi ikut aktif dalam “geng tertentu yang mengatas namakan
sekolah tertentu”;
8. Sanggup untuk menjaga fasilitas sekolah dan mengganti bila merusak fasilitas sekolah.
9. Tidak akan melibatkan sekolah apabila saya berurusan dengan pihak berwajib karena
melakukan pelanggaran, baik Tindak Pidana Ringan maupun Tindak Pidana Berat.
B. Selaku orang tua, saya menyatakan bahwa:
1. Saya mendukung sepenuhnya kebijakan sekolah berkaitan dengan proses pendidikan di SMAN
4 Yogyakarta.
2. Saya siap menarik kembali anak kami (mengundurkan diri) apabila anak kami melakukan
pelanggaran dan mendapat sanksi sesuai ketentuan yang telah dituangkan dalam buku Tata
Tertib Peserta Didik SMA Negeri 4 Yogyakarta.
Demikian, Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta, .... Juni 2023
Yang membuat pernyataan,
Orang tua / Wali *) Siswa yang bersangkutan,

------------------------ Almer Fahri Kurniawan

 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA FORM.D2
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
BALAI PENDIDIKAN MENENGAH KOTA
YOGYAKARTA
SMA NEGERI 4 YOGYAKARTA

JL Magelang, Karangwaru Lor No.7 Yogyakarta, Kode Pos 55241 Telepon (0274) 513245 Fax (0274) 582286
Laman : http://www.patbhe-jogja.sch.id Email : info@patbhe-jogja.sch.id

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yesi Kurniawan
Alamat : Kronggahan 2 Rt02/Rw06 Trihanggo Gamping Sleman

Selaku orang tua / Wali dari calon siswa baru :

1. Nama Lengkap : Almer Fahri Kurniawan
2. TTL : Yogyakarta , 4/19/2008
3. NISN: : 0083421382

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa:
Data-data yang saya kirimkan untuk memenuhi persyaratan daftar ulang di SMA Negeri 4
Yogyakarta adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Apabila data yang saya kirimkan ternyata tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya siap
mendapat sanksi anak saya dicoret sebagai calon siswa baru SMA Negeri 4 Yogyakarta.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Yogyakarta, .... Juni 2023

Saya yang membuat pernyataan,

Yesi Kurniawan
 DICETAK DAN DITEMPEL DI SAMPUL STOPMAP
====================================================================
PPDB Zonasi, 192

Nama Lengkap : Almer Fahri Kurniawan

TTL : Yogyakarta , 4/19/2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN : 0083421382
Asal SMP : SMPN 2 Gamping
Alamat : Kronggahan 1 Rt02/Rw01 Trihanggo Gamping Sleman
NO.telp/HP siswa : 085728913240
NO. Telp/HP Ortu : 081393723486 :

KELENGKAPAN DOKUMEN YANG

DIKUMPULKAN (DIISI OLEH PETUGAS)

NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

(FORM.D1) rangkap 2
(FORM.D2) rangkap 2
FC. Ijazah SMP/MTS di rangkap 2
legalisir

FC. KK ( rangkap 2
FC. KTP orang tua rangkap 2
FC. Akta Lahir rangkap 2
Foto Berwarna 3X4 rangkap 2
(Biru)
FC. KPS rangkap 2
FC. KIP rangkap 2
FC. PKH rangkap 2
FC. KKS rangkap 2

Yogyakarta, Juni 2023

Petugas Pencatatan kembali

……………………………
NIP.