YAYASAN TARAKANITA KANTOR WILAYAH YOGYAKARTA

SMA STELLA DUCE 2 YOGYAKARTA

Jl. Dr. Sutomo 16 Yogyakarta 55225  (0274) 513129  (0274) 562276
Website: www.sma-stero.tarakanita.or.id
E-mail: smastece2_yogyakarta@tarakanita.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU Nomor Pendaftaran

SMA STELLA DUCE 2 YOGYAKARTA

DATA CALON SISWA DAN ORANG TUA / WALI

TAHUN PEMBELAJARAN 2013-2014

I. Selain mendaftar di SMA Stella Duce 2 Yogyakarta juga mendaftar ke sekolah…

1.

2.

II. Calon Siswa

1. Nama lengkap (sesuai akte kelahiran)

2. Nama panggilan

3. Jenis kelamin (tulis L/P)

4. Tempat /tgl. Lahir

5. Golongan Darah

6. Agama

7. Kewarganegaraan

8. Alamat tempat tinggal

a. RT/RW RT RW

b. Kelurahan/ kode pos

c. Kecamatan

d. Provinsi

e. Nomor telepon rumah

f. Nomor HP

9. Berasal dari SLTP/SMP

1
Alamat SLTP/SMP
0.

Lama belajar Tahun

Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN )

III. Orangtua / Wali

Penerimaan Peserta Didik Baru 2012-2013 SMA Stella Duce 2 Yogyakarta 1
 A. Ayah Kandung / Wali **
1.
Nama lengkap
1

2.
Tempat/Tanggal Lahir
1

3. Agama

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan terakhir

6. Pekerjaan

7. Jabatan

8. Alamat pekerjaan

9. Nomor telepon kantor

10. Penghasilan perbulan

11. Alamat tempat tinggal

a. RT/RW RT RW

b. Kelurahan/ kode pos

c. Kecamatan

d. Provinsi

e. Nomor telepon rumah

f. Nomor HP

B. Ibu Kandung / Wali **

1. Nama lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Agama

4. Kewarganegaraan

5. Pendidikan terakhir

6. Pekerjaan

7. Jabatan

8. Alamat pekerjaan

9. Nomor telepon kantor

Penerimaan Peserta Didik Baru 2012-2013 SMA Stella Duce 2 Yogyakarta 2

 10. Penghasilan perbulan

11. Alamat tempat tinggal

a. RT/RW RT RW

b. Kelurahan/ kode pos

c. Kecamatan

d. Provinsi

e. Nomor telepon rumah

f. Nomor HP

IV. Keberadaan calon siswa dan saudara kandung

1. Tinggal serumah dengan(beri tanda ) Orangtua Wali

2. Jumlah saudara kandung orang

3. Siswa dalam keluarga anak ke-

Saudara kandung yang sekolah di

4. orang
Tarakanita

4.1. Nama

Nama Sekolah/Kelas

4.2. Nama

Nama Sekolah/Kelas

4.3. Nama

Nama Sekolah/Kelas

VI. Keterangan hobby, prestasi dan beasiswa calon siswa **

1. Kesenian

2. Olah raga

3. Organisasi

4. Lain-lain :

4.1. Prestasi

4.2. Beasiswa yang pernah diterima

4.3. Pemberi beasiswa

4.4. Tahun/ lamanya Tahun selama tahun

Penerimaan Peserta Didik Baru 2012-2013 SMA Stella Duce 2 Yogyakarta 3

V. Jarak tempat tinggal calon siswa dengan sekolah
1 Jarak tempat tinggal ke sekolah Km

2 Ditempuh dengan (beri tanda  ) Mobil pribadi

Naik sepeda motor

Kendaraan umum

Jalan kaki

Keterangan : * Bagi yang belum ada dapat menyusul

** Coret yang tidak perlu

Yogyakarta……….............20...
Orangtua/ Wali Siswi ybs,

............................................... ………………………………

Penerimaan Peserta Didik Baru 2012-2013 SMA Stella Duce 2 Yogyakarta 4