DATA SISWA BARU (Untuk BUKU INDUK)

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. IDENTITAS DIRI SISWA :

1. Nama Siswa
a) Nama Lengkap (Sesuai Ijazah SD/SMP) : RISKI EKA PUTRA SANTOSO
b) Nama Panggilan : RISKI
2. Jenis Kelamin : Laki-L
3. NISN : 0081639275
4. NIK : 3507240602080005
5. No KK : 3573010608071031
6. Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG, 06/02/2008
7. A g a m a / Kepercayaan : ISLAM
8. Kewarganegaraan**) : WARGA NEGARA INDONESIA
9. Anak Ke/dari (Bersaudara) : 2 BERSAUDARA
10. Jumlah Saudara Tiri*) :2
11. Jumlah Saudara Angkat*) :
12. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu*) : TIDAK
13. Bahasa sehari-hari di rumah : INDONESIA, JAWA

B. TEMPAT TINGGAL & MEDIA KOMUNIKASI/TRANSPORTASI

14. Alamat Lengkap (Di Malang) : ASPOL MONDOROKO BLOK C3/10

RT / RW : 001 / 013
Nama Dusun : BANJARARUM
Nama Kelurahan / Desa : BANJARARUM
Kecamatan : SINGOSARI
Kode Pos : 65153
Lintang : 7° 54' 35,364"
Bujur : 112° 39' 39,241"
Kabupaten / Kota : KABUPATEN MALANG
Provinsi : JAWA TIMUR
15. Nomor Telepon dan media sosial yang SELALU AKTIF:
(Dengan lengkap/aktifnya nomor telepon/media sosial yang dicantumkan dapat
memaksimalkan komunikasi/koordinasi antara pihak sekolah dengan orang tua/wali siswa.
a. Rumah :
b. HP Siswa : 089515950523
c. HP Bapak : 081353441000
d. HP Ibu : 081237030270
e. HP Saudara/Kerabat : 081252512949
f. Alamat Facebook/Twitter/Istagram: riskiimlg.4242

16. Tinggal bersama**) : ORANG TUA

17. Jarak Tempat tinggal ke Sekolah : 4 Km (perkiraan) dan Jenis Alat Transportasi yang
**)
digunakan : DIANTAR ORANG TUA

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
C. KESEHATAN

18. Golongan Darah**) :O

19. Penyakit yang Pernah Diderita,
(TBC/Cacar/Malaria & Lain-Lain)*) : TIDAK ADA
20. Kelainan Fisik Lain*) :
21. Tinggi dan Berat Badan : 160 , 68
22. Buta Warna : Tidak

D. PENDIDIKAN
23. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan dari**) : SMP 16 KOTA MALANG
b. Alamat SMP / MTs : JL. TELUK PACITAN NO. 46
c. Dusun / Desa SMP / MTs : ARJOSARI
d. Kelurahan SMP / MTs : ARJOSARI
e. Kecamatan SMP / MTs : BLIMBING
f. Kabupaten / Kota SMP/MTs : KOTA MALANG
g. Provinsi SMP / MTs : JAWA TIMUR
h. Nomor Ijazah*) : 421.3/181/35.73.401.02.016/2023
i. Tanggal Ijazah : 08/06/2023
j. Lama Belajar**) : 3 Tahun

24. Diterima di Sekolah ini

(a) Tahap : Tahap III
(b) Bidang Keahlian**) : Teknik Komputer dan Informatika
(c) Paket Keahlian/Jurusan**) : TKJ
(d) Tanggal : 29 JUNI 2023

E. KEGEMARAN SISWA
25. Kesenian : MUSIK
26. Olah Raga : FUTSAL
27. Kemasyarakatan/Organisasi : KARANG TARUNA
28. Lain-Lain :
29. Prestasi
(a) Juara :
(b) Tingkat :
(c) Tahun :

F. PENERIMA BANTUAN
30. Penerima KPS / PKH : Tidak
31. No KPS/PKH :
32. Nama di Kartu :
33. Usulan Dari Sekolah (Layak PIP) : Tidak
34. Penerima KIP : TIDAK
35. Nomor Kip (Apabila Menerima) :
36. Nama Yang Tertera Di KIP :
37. Nama Penerima KIP :
38. Terima Fisik Kartu (KIP) : Tidak
39. Alasan Layak PIP : Tidak

G. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

40. Nama Lengkap : INDRA SETYA BUDI SANTOSO
41. Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG, 10/01/1983
42. A g a m a / Kepercayaan **) : ISLAM
**)
43. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
 44. Pendidikan Terakhir**) : SMA / SMK
45. Pekerjaan (sebutkan jenis profesinya): POLRI
46. Penghasilan Perbulan (Rata-rata) : Rp. 3.000.000,- s.d diatas Rp. 5.000.000,-
47. Alamat Rumah (Diisi jika tidak serumah dengan siswa) :
48. Keberadaan : MASIH HIDUP

H. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

49. Nama Lengkap : APRILIANA TRI YULIASTUTI
50. Tempat dan Tanggal Lahir : FLORES, 15/04/1985
51. A g a m a / Kepercayaan **) : ISLAM
**)
52. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
53. Pendidikan Terakhir**) : SMA / SMK
54. Pekerjaan (sebutkan jenis profesinya): IBU RUMAH TANGGA
55. Penghasilan Perbulan (Rata-rata) :0
56. Alamat Rumah(Diisi jika tidak serumah dengan siswa) :
57. Keberadaan**) : MENINGGAL DUNIA

I. KETERANGAN TENTANG WALI (Diisi jika tinggal bersama wali)

58. Nama Lengkap : DYAH PUSPITASARI

59. Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG, 12/06/1982
60. A g a m a / Kepercayaan **) : ISLAM
61. Kewarganegaraan**) : WNI
**)
62. Pendidikan Terakhir : SMA
63. Pekerjaan (sebutkan jenis profesinya): POLRI
64. Penghasilan Perbulan (Rata-rata) : 3.000.000-5.000.000
65. Alamat Rumah & Nomor Telepon : ASPOL MONDOROKO
66. No Telp : 081237030270
67. Hubungan keluarga : IBU

J. RENCANA AWAL SETELAH LULUS dari SMK NEGERI 8 MALANG

68. Melanjutkan ke**) : KULIAH DAN KERJA
69. Lainnya, Sebutkan :

Malang, ……………..
Mengetahui : Siswa,
Orang tua/Wali siswa**)

RISKI EKA PUTRA SANTOSO

Nama terang dan tandatangan Nama terang dan tandatangan

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
KARTU KELUARGA :

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
KTP:

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
AKTE:

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
SKL:

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
BUKTI PENERIMAAN

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023
FOTO 3X4:

F.SIS-PPDB.01 Rev.02_01/06/2023