8/5/2019 Biodata Mahasiswa Baru PENS

FORM 02
Politeknik Elektronika Negeri Surabaya
Data Mahasiswa Baru
FM-BAK.02-REV.00

NO PENDAFTARAN : 1918190079 Orang Tua/Wali

NRP : 1310197022
19. Nama Ayah/Wali : SAMI'AN
PROGRAM STUDI : D4IDPLN-Teknik Elektro Industri
20. Keterangan Ayah : Hidup
1. NISN : 9999649114
21. Pekerjaan Ayah/Wali : PENSIUNAN
2. NIK/No KTP : 3515022307990003
22. Penghasilan Ayah Per Bulan : Rp.2.500.000
3. Nama Lengkap : Ahmad Nurkholis Majid
23. Nama Ibu/Wali : SITI KHOTIDJAH
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
24. Keterangan Ibu : Hidup
5. Tempat ,Tanggal Lahir : SIDOARJO/23-JUL-1999
25. Pekerjaan Ibu/Wali : -
6. Kewarganegaraan : WNI
26. Penghasilan Ibu Per Bulan : Rp.0
7. Agama : Islam
27. Jumlah Anak : 3
8. Golongan Darah : O 28. Alamat Orang Tua / Kode Pos : JEDONG CANGKRING, RT : 13 ,
9. Alamat Lengkap / Kode Pos : JEDONG CANGKRING, RT : 13 , RW, RW, 03, PRAMBON, SIDOARJO
03, PRAMBON, SIDOARJO 29. Kota : Sidoarjo - JAWA TIMUR
10. Kota : Sidoarjo - JAWA TIMUR 30. Nomor Telepon : 0823369973120
11. Nomor Telepon : 085749444402 Cetak Tutup
12. Anak Ke : 3 Saya menyatakan data yang saya isikan adalah benar.
13. Pekerjaan Sekarang : PELAJAR
14. NEM/NUN/IPK : 312 Surabaya, 05-08-2019
15. Nilai Ijazah total : 1425 Calon Mahasiswa Baru PENS
16. Tahun Ijazah SMU : 2018
17. Asal Sekolah/PT : SMAN 1 KRIAN
18. Alamat Sekolah/PT : JLN. GUB. SUNANDAR PS. NO. 5 ( Ahmad Nurkholis Majid )
KRIAN. SIDOARJO, Sidoarjo

Serahkan ke Bagian BAAK PENS

https://pmb.pens.ac.id/daftarulang/cetak_biodata.php?NoDaftar=1918190079 1/1