PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA WARGA MISKIN

(DIKSARWAKIN)
2019-2020
Jalan Pasirhuni Raya No.19 Bandung, 40254, E-mail: diksarwakin@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2019 – 2020
A. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap : RATUVINA DELVI ROSA

2. Tempat /Tanggal Lahir : SUKABUMI, 17 MARET 2001

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Islam Hindu Katolik

4. Agama :
Protestan Budha Lainnya

5. Alamat : JL KH DAMANHURI Kabupaten/Kota : SUKABUMI

KP PALEDANG RT Provinsi : JAWA BARAT
09 RW 03 DESA
CIMAHI
KECAMATAN
CICANTAYAN
KODE POS 43155
6. No. Telp/HP : 083811770412

7. Email : ratuvina2001@gmail.com

8. Asal Sekolah : SMAN 4 SUKABUMI

9. Alamat Sekolah : JL. IR. H. JUANDA NO.8 SUKABUMI

10. Program Studi Sekolah : IPA IPS Bahasa Lainnya

11. NISN : 0028136929 (sesuai ijazah)

12. No. Ijazah : - (sesuai ijazah)

13. Nilai UN : BAHASA INDONESIA : 72,0

BAHASA INGGRIS : 70,0
MATEMATIKA : 32,5
BIOLOGI : 60,0

14. Program Studi Yang : 1) S1 MANAJEMEN

Diminati
2) S1 TEKNIK INDUSTRI
 PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA WARGA MISKIN
(DIKSARWAKIN)
2019-2020
Jalan Pasirhuni Raya No.19 Bandung, 40254, E-mail: diksarwakin@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2019 – 2020
B. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : JALALUDIN, S.Ag

2. Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 25 AGUSTUS 1954

3. Pekerjaan Ayah : PENSIUNAN PNS

< 1 Juta 3-4 Juta

4. Penghasilan Perbulan Ayah :

1-2 Juta 5 Juta

5. No. Telp/HP Ayah : 08977569310

6. Nama Ibu : IIS KOBTIAH

7. Tempat / Tanggal Lahir : SUKABUMI, 4 FEBRUARI 1961

8. Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA

< 1 Juta 3-4 Juta

TIDAK
9. Penghasilan Perbulan Ibu :
1-2 Juta 5 Juta BERPENGHASILAN

10. No.Telp/HP Ibu : -

11. Alamat Orang Tua : JALAN KH DAMANHURI KP PALEDANG RT 09 RW 03

DESA CIMAHI KECAMATAN CICANTAYAN
KABUPATEN SUKABUMI KODE POS 43155

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam formulir ini adalah
benar, apa bila ada kesalahan saya akan bertanggung jawab.

SUKABUMI, 17 JULI 2019

(RATUVINA DELVI ROSA)

Nama dan Tanda Tangan Peserta