9/14/23, 8:29 PM psb.alghifarimu.sch.

id/pendaftaran/cetak_kartu/N3pqM3NvY0U5MzNqdWR1NWVOenZZdz09

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2024/2025
PONDOK PESANTREN MUHAMMADIYAH ABUDZAR AL-GHIFARI
LAMPUNG TIMUR
SEMUA GELOMBANG

No Pendaftaran 24250002

A. DATA SISWA
1. Kelas : Percepatan Hafalan (Takhosus)
2. Nama Lengkap : Mahira Qolbi Hanifa
3. Nama Panggilan : Hani
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat, Tanggal Lahir : Mataram baru, 18 July 2012
6. Agama : Islam
7. Anak ke : 2 dari 4 Bersaudara
8. Alamat : Desa Sribhawono Dusun 6 RT : 29 /
RW : 12
a. Kelurahan : Sribhawono
b. Kecamatan : Bandar Sribhawono
c. Kabupaten / Kota : Lampung Timur
d. Kode POS : 34199

B. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

9. Masuk Menjadi Siswa Baru
a. Nama Sekolah Asal : SDIT Baitul Muslim
b. Alamat Sekolah Asal : Desa Labuhan Ratu Satu Kec. Way
Jepara Lampung Timur 34196
c. Nomor NISN : 0126259981

DATA PRIBADI ORANG TUA SISWA

A. AYAH
1. Nama : Syahfrizal
2. Tempat, Tanggal Lahir : Sumber Sari, 24 July 1982
3. Alamat : Desa Sribhawono Dusun 6 Kec.
Bandar Sribhawono Lampung Timur
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Nama Pendidikan : Universitas Ahmad Dahlan
6. Aktif Organisasi :-
7. Penghasilan/bulan : Rp. 1.500.000 - 2.500.000

https://psb.alghifarimu.sch.id/pendaftaran/cetak_kartu/N3pqM3NvY0U5MzNqdWR1NWVOenZZdz09 1/2
9/14/23, 8:29 PM psb.alghifarimu.sch.id/pendaftaran/cetak_kartu/N3pqM3NvY0U5MzNqdWR1NWVOenZZdz09

8. Pendidikan Terakhir : S1 atau D4

9. No. Telp/HP : 085380541969
10. Email : lazuardi1518@gmail.com

B. IBU
1. Nama : Nuryani
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bauh Gunung Sari, 11 November
1982
3. Alamat : Desa Sribhawono Dusun 6 Kec.
Labuhan Maringgai
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Nama Pendidikan : IAIN Raden Intan
6. Aktif Organisasi :-
7. Penghasilan/bulan : Rp. 1.500.000 - 2.500.000
8. Pendidikan Terakhir : S1 atau D4
9. No. Telp/HP : 085269976060
10. Email : lazuardi1518@yahoo.co.id

DATA BERKAS
1. Bukti Pembayaran : Berkas Tersedia
LAMPUNG TIMUR, 14 September
Calon Santri 2023
Orang Tua/Wali

Mahira Qolbi Hanifa

(.....................................)

https://psb.alghifarimu.sch.id/pendaftaran/cetak_kartu/N3pqM3NvY0U5MzNqdWR1NWVOenZZdz09 2/2