No.

Urut 241

BIODATA SISWA BARU

Nomor Pendaftaran : 03.8.004.36.74.05.1002.1.275 Tahun Pelajaran : 2019/2020
Sekolah Asal SMP/MTs : Smp PGRI 1 Ciputat
NISN SMP/MTs : 0041930775

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Calon Murid : Bayu Prasetyo
2. Nama Panggilan (nama kecil) : Bayu
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Lahir : Tangerang
5. Tanggal Lahir : 01-May-04
6. Agama / Kepercayaan : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Anak ke berapa : 02
9. Jumlah Saudara Kandung : 02
10. Jumlah Saudara Tiri : 00
11. Jumlah Saudara Angkat : 00
12. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat : Jalan : Jalan rusa 2
RT : 004
RW : 004
No. Rumah : 69
Kelurahan : Pondok Ranji
Kecamatan : Ciputat Timur
Kabupaten : Kota Tangerang Selatan
Kode Pos : 15412
14. Nomor Telpon/HP : 087771859566
15. Tempat tinggal tersebut adalah : Bersama Orang Tua
16. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : 1170 meter meter
17. Ke Sekolah dengan : Sepeda motor

C. KETERANGAN KESEHATAN
18. Berat Badan : 0 Kg
19. Tinggi Badan : 0 cm
20. Golongan Darah : O
21. Penyakit yang pernah diderita : -
22. Berkebutuhan Khusus :
D. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
Orang Tua Kandung Ayah Ibu
23. Nama Wasmin Darkonah
24. Tempat, tanggal lahir Pemalang, 29-Oct-72 Pemalang, 19-Mar-73
25. Kewarganegaraan WNI WNI
26. Ijazah tertinggi SMP / Sederajat SMP / Sederajat
27. Pekerjaan Wiraswasta Karyawan Swasta
28. Penghasilan / bulan Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
29. Jalan rusa 2 no.69 pondok Ranji Jalan rusa 2 no.69 pondok Ranji
Alamat
ciputat timur tangerang selatan ciputat timur tangerang selatan
30. No. Telp / HP 082114783540 087771859566

E. KETERANGAN TENTANG WALI

31. Nama :
32. Tempat, tanggal lahir :
33. Jenis Kelamin :
34. Kewarganegaraan :
35. Ijazah tertinggi :
36. Pekerjaan :
37. Penghasilan/bulan :
38. Alamat :
39. No Telp/Hp :
40. Hubungan keluarga dengan peserta didik :

F. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN

41. Intelegensi (IQ) : 0
42. Bakat dan Prestasi yang menonjol : Kesenian
43. Prestasi Yang Pernah Diraih : -

Biodata ini dibuat dan di isi dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 1 Juli 2019

Mengetahui; Yang membuat/Calon Murid,
Orang tua Calon Murid,

Materai
Rp. 6.000,-

Wasmin Bayu Prasetyo

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
CALON MURID BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua / Wali Murid : Wasmin

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali Murid : Wiraswasta
3. Agama : Islam
4. Nama Murid (Lengkap) : Bayu Prasetyo
5. Diterima di Kelas : X
6. Hubungan Keluarga dengan Calon Murid : Orang tua
7. Alamat : Jalan : Jalan rusa 2
RT : 004
RW : 004
No. Rumah : 69
Kelurahan : Pondok Ranji
Kecamatan : Ciputat Timur
Kabupaten : Kota Tangerang Selatan
Kode Pos : 15412
8. Nomor Telpon/HP : 087771859566

Dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali Murid dari : Bayu Prasetyo Kelas X SMA NEGERI 4 KOTA
TANGERANG SELATAN
1. Bersedia membimbing dan mengawasi Calon Murid tersebut di atas untuk memahami semua
peraturan dan Tata tertib Sekolah.
2. Murid tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama Islam
3. Tidak Keberatan murid tersebut di atas menerima sanksi antara lain, yaitu :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
2. Dikeluarkan dari SMA NEGERI 4 KOTA TANGERANG SELATAN, apabila saya tidak
membimbing dan mengawasi sehingga murid tersebut tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan oleh SMA NEGERI 4 KOTA TANGERANG SELATAN.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Tangerang Selatan, 1 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Murid,

Materai
Rp. 6.000,-

Wasmin
 SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

1. Nama Calon Siswa : Bayu Prasetyo

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. TTL : Tangerang, 01-May-04
4. Sekolah asal : Smp PGRI 1 ciputat
5. Diterima di Kelas : X
6. Nama Orang Tua : wasmin
7. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
8. Nama Wali : -
9. Pekerjaan Wali :
10. Hubungan keluarga dengan Wali : -
11. Alamat : Jalan : -
RT : 004
RW : 004
No. Rumah : -
Kelurahan : -
Kecamatan : -
Kabupaten : -
Kode Pos : 0
12. Nomor Telpon/HP : -

Dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Siswa SMA NEGERI 4 KOTA TANGERANG SELATAN, saya ;
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan mematuhi peraturan tata tertib sekolah tanpa kecuali.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk Pakaian Seragam Sekolah,
OSIS, dan kegiatan hari-hari Pertama Masuk Sekolah.
5. Akan mengikuti Pendidikan Agama Islam
6. Sanggup untuk tidak menikah /hamil.
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,
yaitu ;
 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
 Dikembalikan ke Orang Tua / Wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
Orang Tua / Wali.
Tangerang Selatan, 1 Juli 2019
Mengetahui; Yang membuat/Calon Murid,
Orang tua Calon Murid,

Materai
Rp. 6.000,-

wasmin Bayu Prasetyo

rosypuji06@gmail.com