Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Calon Santri Al Adzkar

    Diunggah oleh

    Kusuma Egi
    15 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Formulir_Calon_Santri_Al_Adzkar (2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan2 halaman

    Formulir Calon Santri Al Adzkar

    Diunggah oleh

    Kusuma Egi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    ‫معهد األذكار اإلسالمي‬

    Modern Islamic Boarding School


    Madrasah Tsanawiyah
    Jln. Pinang RT 02 RW 014 Pamulang Timur, Pamulang, Tangerang Selatan 15417 Telepon : (021) 7494025

    FORMULIR CALON SANTRI


    No. AAPG103
    A. KETERANGAN IDENTITAS CALON SANTRI
    1. Nama Calon Santri
    a. Nama Lengkap : Berlian Rhisya srikhandi
    b. Nama Panggilan : Berlian
    2. Tempat dan Tanggal Lahir : Berebes, 2010-12-31
    3. No. Induk Kependudukan : 3329017112100001
    4. No. Kartu Keluarga : 3329012402072398
    5. Jenis Kelamin : Perempuan
    6. Anak ke : 6
    7. Jumlah Saudara Kandung : 7
    8. Jumlah Saudara Tiri : 0
    9. Jumlah Saudara Angkat : 0
    10. Keterangan anak : Anak Kandung

    B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL (RUMAH)


    11. Alamat : Desa: Bentar, Rt:02/Rw:03 Kecamatan : Salem Kabupaten :
    Berebes Provinsi : Jawa tengah
    a. Kelurahan / Desa : Bentar
    b. Kecamatan : Salem Kab./ Kota Berebes
    c. Provinsi : Jawa tengah
    d. Kode Pos : 52275
    12. Nomor Telepon Rumah : 085290310318

    C. KETERANGAN KESEHATAN
    13. Golongan Darah : O
    14. Riwayat Penyakit :
    15. Kelainan Jasmani :
    16. Tinggi dan Berat Badan : 147 cm / 30 kg

    D. KETERANGAN PENDIDIKAN
    17. Pendidikan Sebelumnya
    a. Jenjang Pendidikan : SD
    b. Nama Sekolah : SDN, Bentar, 02
    c. No. Pokok Sekolah Nasional : 20327331
    d. No. Induk siswa Nasional : 0103873128 / 953
    e. Alamat Sekolah : SDN Bentar 02 Jl, srikhandi No 102 Desa Bentar Kecamatan :
    Salem Kabupaten: Berebes

    E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


    18. Nama Lengkap : Ruslan
    19. NIK / Nomor KTP : 332901160660001
    20. Tempat dan Tanggal Lahir : Berebes, 1961-06-16
    21. Pendidikan terakhir : SMA/K
    22. Pekerjaan : petani
    23. Penghasilan Perbulan : Kurang dari Rp. 2 Juta
    24. No. Hp : 085290310318
    25. Keterangan : Hidup

    F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG


    26. Nama Lengkap : Nining Castiningsih
    27. NIK / Nomor KTP : 3329016802790001
    28. Tempat dan Tanggal Lahir : Berebes, 1979-02-28
    29. Pendidikan terakhir : SD
    30. Pekerjaan : Ibu rumahtangga
    31. Penghasilan Perbulan : Kurang dari Rp. 2 Juta
    32. No. Hp : 085290310318
    33. Keterangan : Hidup

    G. KETERANGAN TENTANG WALI


    34. Nama Lengkap : Tursiti Nurhayati
    35. Tempat dan Tanggal Lahir : Berebes, 1977-07-27
    36. Kewarganegaraan : WNI
    37. Pendidikan terakhir :
    38. Pekerjaan : Guru ngaji
    39. No. HP : 081315287058
    40. Penghasilan Perbulan :
    41. Hubungan Kekeluargaan : Keluarga

    H. KEGEMARAN SANTRI
    42. Hoby : Menggambar
    43. Cita-cita : ustdzah, Dokter
    44. Kesenian : Menari
    45. Olahraga : voly

    I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SANTRI


    46. Pernah Menerima Beasiswa : Ya
    47. Beasiswa dari : PiP
    48. Prestasi yang pernah diraih :
     juara kaligrapi

    ………………………, ……...…….. 2022


    Orang Tua/Wali Calon Siswa

    ……………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai