UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA (UNU)

PURWOKERTO
Jln. Sultan Agung No 42, Karangklesem, Purwokerto Selatan, Purwokerto, Jawa Tengah, 53144 Telp/Faks. (0281) 6841836; e-mail: unupurwokerto@gmail.com;
website:

FORMULIR BEASISWA, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN SPP

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA PURWOKERTO (UNU-PURWOKERTO)
TAHUN AKADEMIK 2020 – 2021

 Form ini diisi oleh Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa

 Berilah tanda √ (centang) pada kotak pilihan yang sesuai
Nama Calon Mahasiswa :
Nama Ayah :
Alamat :
No. HP/Telepon:
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Nama Ibu :
Alamat :
No. HP/Telepon:
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
Nama Wali :
Alamat :
No. HP/Telepon:
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan :
No. HP :
Pengajuan Fasilitas : Beasiswa Prestasi Keringanan SPP Pembebasan SPP
Kategori : Kurang mampu Yatim Yatim Piatu Hafal Al-Qur’an 30 Juz
Berkas yang diperlukan : 1. Sertifikat/Piagam Prestasi (Bagi Pengaju Prestasi).
2. Kartu KIP, Foto rumah (Tampak dalam & Luar), Struk listrik,
Surat Keterangan Penghasilan dari Pemerintahan Desa, SKTM
dari Pemerintah Desa (Bagi Pengaju Kurang Mampu).
3. Surat Keterangan Yatim atau Yatim Piatu dari Pemerintahan
Desa (bagi Pengaju Yatim atau Yatim Piatu).
4. Sertifikat Hafal Al-Qu’an atau sertifikat pendukung lainnya
(Bagi Pengaju Hafizh/Hafidzah).
Yang Merekomendasikan
Nama :
Jabatan pada Banom NU :
No. HP :
__________________________ : ____ , _______________________ 2020
Yang Merekomendasikan Pemohon Orang Tua / Wali Mahasiswa