SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA

DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUROJO
Alamat Rumah : JAMBANGAN,RT.001/RW.003,KEC.LEMBEYAN,KAB.MAGETAN JAWA
TIMUR
:
:
Telepon Rumah/HP : 081331938539
Pekerjaan/Jabatan : PETANI
Alamat Kantor/Pekerjaan : -
:
:
Telepon Kantor : -

Adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa:

Nama : NDARU WIDIYA ANGGRAINI

Nomor Peserta :
Program Studi : ILMU HUKUM
Fakultas : FAKULTAS HUKUM
No.Telepon/HP : 089504017032

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Jambi untuk persyaratan penentuan besaran UANG KULIAH
TUNGGAL adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila tidak mengisi data yang
diminta dan terdapat ketidak sesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima penetapan
UKTuntuk anak saya pada KELOMPOK BESARAN UKT TERTINGGI dan/atau bersedia menerima sanksi
DIBATALKAN MENJADI MAHASISWA diUniversitasJambi.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh TIM UKT terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak
saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang
berlaku.

Magetan,17 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MateraiRp.
10.000,-

(SUROJO)
 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN

Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut:
(diisi oleh orangtua/wali)

Nama : SUROJO
Alamat Rumah : JAMBANGAN,RT.001/RW.003,KEC.LEMBEYAN,KAB.MAGETAN JAWA
TIMUR
:
:

Telepon Rumah/HP : 081331938539

Pekerjaan/Jabatan : PETANI

Alamat Kantor/Pekerjaan :
:
:

Telepon Kantor :

Adalah orangtua /wali dari calon mahasiswa:

Nama : NDARU WIDIYA ANGGRAINI

Nomor Peserta :
ProgramStudi : ILMU HUKUM
Fakultas : FAKULTAS HUKUM
No.Telepon/HP : 089504017032

Dengan ini kami menyatakan:(diisioleh petugas setelah pemeriksaan)

………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………........................................

………………….,……………………….
Orangtua/wali Pemeriksa,

(………………………………………) (………………………………………)

Catatan:
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbanganTim
Yth:
Tim Penetapan UKT
Fakultas Hukum
Universitas Jambi
Jl. Jambi – Ma. Bulian Km. 15, Mendalo Indah
Jambi,36361.

Perihal:Data Calon Mahasiswa

Dengan ini saya calon mahasiswa UniversitasJambi:

Nama : NDARU WIDIYA ANGGRAINI
Nomor Peserta :
Program Studi : ILMU HUKUM
Fakultas : HUKUM
No.Telepon/HP : 089504017032
Tempat tinggal sekarang :
Alamate-mail : ndaruwidiya123@gmail.com
Nama Akun Medsos
Twitter :
Instagram : @ndaruwgr
Facebook :
:
Nama Ayah : SUROJO
Nama Ibu : SETYORINI
Anak : ke ( 2 )dari ( 2 )bersaudara
Asal sekolah : SMAN 3 PONOROGO
SPP Sekolah asal : Rp.100.000,- /bulan

Uang pangkal asal sekolah : Rp.1.500.000,-

Beasiswa yang pernah diterima : Rp. ,- /bulan
Pemberi beasiswa :
Penanggung biaya selama SMA : ORANG TUA KANDUNG

Peringkat : sekolah: dan kelas:5

Prestasi yang pernah dicapai :

Sebelum tahun 2021 pernah Ya Tidak

Kuliah di UNJA?
(jika ya,lampirkan fotokopi KTM sebelumnya)
:

NIM sebelumnya :
 Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).
I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga
(jika PNS/POLRI/TNI/BUMN/BUMD/SWASTA)
 Pekerjaan Ayah/Wali :
Instansi :
Jabatan :
Gol/Pangkat :
Tunjangan Jabatan :
Jenis Usaha (jika ada,serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan Rp.
 Pekerjaan Ibu/Wali :
Instansi :
Jabatan :
Gol/Pangkat :
Tunjangan Jabatan
Jenis Usaha (jika ada, serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan : Rp.
 Rata-Rata pendapatan tambahan pribadi/keluarga
perbulan (misalnya hasi lsewa,dll)
:
 Penghasilan saudara yang bekerja dan belum
menikah perbulan :
 Mendapat beasiswa :
JikaYa,besar beasiswa perbulan :
Pemberi beasiswa :
II. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga
(jika WIRASWASTA/PETANI/PEDAGANG/DLL)
 Pekerjaan Ayah/Wali :
PETANI
Jenis Usaha (jika ada,serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan Rp.500.000-1.000.000
 Pekerjaan Ibu/Wali : IBU RUMAH TANGGA
Jenis Usaha (jika ada, serinci mungkin) :
Jumlah Karyawan :
Pekerjaan lain (sebutkan) :
Pendapatan total perbulan : Rp.
 Rata-Rata pendapatan tambahan pribadi/keluarga
perbulan (misalnya hasi lsewa,dll)
:
 Penghasilan saudara yang bekerja dan belum
menikah perbulan :

 Mendapat beasiswa :
 JikaYa,besar beasiswa perbulan :
Pemberi beasiswa :
III. Pengeluaran dan Data Keluarga
 Biaya hidup keluarga perbulan : Rp.500.000
 Jumlah saudara yang masih sekolah : orang
 Biaya sekolah perbulan : Rp.
 Jumlah saudara yang masih kuliah : ( )orang
(jika ada, lampirkan fotokopi KTM saudara
kandung yang masih kuliah di Unja)

NIM saudara yang masih kuliah di UNJA :

Biaya kuliah perbulan (UKTdibagi 6 bln) : Rp.
 Rata-rata besar tagihan listrik perbulan
atau pembelian voucher prepaid PLN
perbulan : Rp.30.000
 Rata-rata biaya Komunikasi (tagihan telepon
dan biaya pulsa HP perbulan) :
Rp.80.000
 Rata-rata besar tagihan PDAM perbulan : Rp.
 Pengeluaran lain : Rp.
 Jelaskan pengeluaran lain untuk apa : Membeli sayur,kebutuhan dapur
IV. Statpemilikan rumah orang tua : [ V ] Milik sendiri
sekarang
: [ ] Kontrakan
: [ ] Lain-lain, sebutkan:
V. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri
: [ ] Orangtua
: [ V ] Saudara
: [ ] Beasiswa,dari
VI Alat transportasi yang dipakai :
VII Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara kandung calon mahasiswa yang menjadi tanggungan orangtua/wali
mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara kandung tersebut

No. Nama Nama Sekolah/PerguruanTinggi

1
2
3
4
5
6
7

VII Keterangan Tambahan(Isi dengan tanda“”sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki)
|.
 Rumah [ V ] Ya [ ]Tidak Jumlah: 1 unit
 Tanah [ ] Ya [ ]Tidak Luas: hektar
 Sawah [ V ] Ya [ ]Tidak Luas: hektar
 Kebun [ ] Ya [ ]Tidak Luas: hektar
 Mobil [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit
 Motor [ V ] Ya [ ]Tidak Jumlah: 3 unit
 Komputer [ V ] Ya [ ]Tidak Jumlah: 1 unit
 Handphone [ V ] Ya [ ]Tidak Jumlah: 1 unit
 Televisi [ V ] Ya [ ]Tidak Jumlah: 1 unit
 Kulkas [ V ] Ya [ ]Tidak Jumlah: 1 unit
 MesinCuci [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit

 AirConditioner(AC) [ ] Ya [ ]Tidak Jumlah: unit

Jelaskan:
 Asset lainnya (misal
deposito,saham,reksa dana,dan
lainnya)
IX.Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini:

Kondisi ekonomi sekarang ini bisa dikatakan cukup.Ayah sudah pensiun dari yang sebelumnya seorang pegawai
BUMN Perhutani sedangkan ibu adalah seorang ibu rumah tangga Untuk makan dan kebutuhan sehari-harinya
menggunakan tabungan dari uang pensiunan ayah.Selain itu keluarga mengandalkan dari hasil panen sawah

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia diberi sanksi ditetapkanp embayaran
pada Kelompok UKT tertinggi dan/atau bersedia menerima sanksi dibatalkan menjadi mahasiswa
diUniversitas Jambi.
Terimakasih.

Magetan,17_ Agustus 2021

OrangTua/WaliPemohon, Pemohon,

Materai
Rp.10.000,

(SUROJO) (NDARU WIDIYA ANGGRAINI)

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

(SUMIRAN S.pd)