SURAT KETERANGAN KEADAAN KELUARGA

Dengan ini saya calon mahasiswa Institut Seni Budaya Indonesia Bandung:

Nama :
Nomor Peserta :
Program Studi :
Fakultas :
Tempat Tinggal Sekarang :

Nomor Telephone :
Nomor HP :
E-mail :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Anak ke : Dari Bersaudara
Alamat Rumah :

Asal Sekolah :
Beasiswa yang pernah diterima : Rp Setiap bulan
Penanggung biaya selama SMU :
Peringkat : Sekolah dan kelas
Sekolah dan kelas
Sekolah dan kelas
Sekolah dan kelas
Sekolah dan kelas
Prestasi yang pernah dicapai :
Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah Tunggal
(UKT):

1. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga:

AYAH
- Pekerjaan Ayah/Wali :
- Jabatan :
- Golongan (jika PNS) :
- Instansi :
- Jenis usaha :
(serinci mungkin, jika ada)

- Jumlah Karyawan :
- Pekerjaan lain (sebutkan) :
- Pendapatan Ayah/Wali : Total per bulan

IBU
- Pekerjaan Ibu/Wali
- Jabatan :
- Golongan (jika PNS) :
- Instansi :
- Pekerjaan lain (sebutkan) :
- Pendapatan Ibu/Wali : Total per bulan

- Rata-rata Pendapatan
tambahan pribadi/keluarga : Total per bulan
- Penghasilan saudara yang
bekerja dan belum menikah : Total per bulan

- Akan mendapat beasiswa : Ya / Tidak

- Pembewri Beasiswa :

2. Pengeluaran dan Data Keluarga:

- Biaya hidup keluarga
- Jumlah saudara yang masih
sekolah
- Biaya sekolah
- Umlah saudara yang masih
kuliah
- NIM saudara yang masih
kuliah di ISBI Bandung
: Total per bulan
: Orang
: Total per bulan
: Orang
:
 - Fakultas dan Angkatan
saudara yang masih kuliah di
ISBI Bandung :

- Biaya kuliah : Total per bulan

- Biaya tagihan listrik
- Biaya telephone dan pulsa
- Biaya tagihan air
- Pengeluaran lainnya
(sebutkan)
: Total per bulan
: Total per bulan
: Total per bulan
:

3. Status kepemilikan rumah orang tua:

Isi dengan tanda cakra (X)
[ ] Milik Sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lainnya, sebutkan

4. Biaya Pendidikan Anda ditanggung oleh:

Isi dengan tanda cakra (X)
[ ] Sendiri
[ ] Orang Tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari

5. Alat transportasi yang digunakan:

Jenis Alat Transportasi :

6. Tingkat Pendidikan saudara kandung calon mahasiswa

Jelaskan tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi Pendidikan
dari saudara kandung tersebut:
7. Keterangan Tambahan:
Isi dengan tanda cakra (X)
1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ ] Luas :
3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
5. Komputer/laptop Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
10. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:
11. Aset lainnya Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan:

8. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat
ini:

Demikian surat ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dibatalkan
pengajuan permohonana UKT kelompok lain dan ditetapkan pembayaran UKT kelompok tertinggi.

………………………….., …………………………………..
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Materai Rp 10.000,-

(……………………………………………………………….) (……………………………………………………………….)