Formulir Aplikasi Beasiswa Yayasan Sumadi (Tahun 2023/2024)

BAGIAN A 1 - diisi oleh pelamar (harap gunakan ballpoin dan tulis dengan huruf cetak secara jelasdan lengkap)

1. Nama Lengkap

2. Tanggal Lahir Jenis Wajib

/ /
Kelamin Tempelkan
pas Foto 4 x 6
Tempat Lahir

3. Kewarganegaraan

4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan

/ Bahasa Daerah
5. Alamat Rumah
Jl.
Kota/Kab :

Provinsi :
No. Telp. / HP : No. Faks :

Alamat E-mail :
(Wajib diisi)

6. Nama Perguruan Tinggi

serta Jurusan Fakultas

Tanggal masuk

Alamat

Kota/Kab. :

Provinsi :
No. Telp. / HP : No. Faks :

Alamat Situs & E-mail :

7. Tuliskan IPK yang Anda peroleh surat ini ( lampirkan copy hasil study Anda).
Fotocopy raport semester 1 sampai semester 5 SMA harus dilampirkan, bila Anda melamar untuk semester I Perguruan Tinggi.

Untuk yang baru duduk di Semester 1 Perguruan Tinggi

IPK : Rata-rata Nilai EBTANAS :
(Lampirkan Nilai EBTANAS)

Hal. 1
YS-2023
 8. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan.

Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas

9. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau bisa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.

10. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah anda raih baik di sekolah maupun di luar sekolah.

Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi

11. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan mulai dari SMA.

Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas

12. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan.

13. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.

Hal. 2
YS-2023
A 2. Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskan dalam bahasa Indonesia (kurang lebih 250 kata) mengapa
Anda layak mendapat beasiswa ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda kontribusikan, apa yang Anda harap
akan Anda capai. Harus ditulis tangan sendiri dan murni pendapat Anda, tidak menyontek atau dibuatkan oleh
orang lain.

Hal. 3
YS-2023
BAGIAN B - Tentang orang tua dan keluarga.
Ayah / Wali* Ibu / Wali*
1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Alamat (sesuai KTP)

Kota/Kab: Kota/Kab:

4. a. No. Telp.

b. No. Hp

5. Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil
Swasta/Lainnya Swasta/Lainnya

6. Institusi/Perusahaan

7. Jabatan/Golongan

8. Pendapatan per bulan Rp

9. a. Pendapatan
lainnya (jika ada) : Rp

b. Sumber Pendapatan
lainnya :

10. Informasi saudara kandung yang menjadi tanggunggan Orang tua.

No Nama Usia Hubungan Sekolah / Pekerja

1.

2.

3.

4.

5.

11. a. Status kepemilikan rumah tinggal : Rumah sendiri Sewa

lainnya, Jelaskan :

b. Besar tagihan PBB :

(Lampirkan PBB) Rp

c. Bila menyewa rumah, besar biaya sewa perbulan : Rp

Hal. 4
YS-2023
12. Kendaraan yang dimiliki

Mobil : Buah Merek: Tahun :

Motor : Buah Merek: Tahun :

Lainnya :
Buah
13. Tagihan PLN/Listrik per Bulan : Rp
(Lampirkan copy Pembayaran PLN/Listrik)

14. Tagihan PDAM / Air (Jika ada) :

Rp

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir ini beserta laporan
dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Yayasan Sumadi dapat menghubungi institusi ataupun
pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan
apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka
Yayasan Sumadi berhak membatalkan beasiswa yang sudah disetujui.

Tanggal Tanda Tangan,

Materai
10000

Tempat
Orang Tua : Pelamar :

Catatan Penting : A) Wajib melampirkan :

1. Fotocopy kartu mahasiswa / Surat keterangan sebagai mahasiswa
2. Copy lampiran hasil study / hasil ujian nasional SMA dan raport SMA semester 1 sampai dengan semester 5.
3. Fotocopy KTP orang tua
4 Fotocopy Kartu Keluarga
5 Fotocopy tagihan PBB (Pajak Bumi Bangunan)
6 Fotocopy tagihan Listrik (PLN)
7 Surat keterangan penghasilan orang tua
8 Lembar keterangan sponsor / referensi (lihat lampiran C)

B) Semua data / informasi (6 halaman) yang diminta harus diisi / dilengkapi untuk dapat diprosesnya aplikasi ini.
Aplikasi tidak diproses bila persyaratan tidak lengkap.

Hal. 5
YS-2023
BAGIAN C - Diisi oleh Sponsor/Referensi (TIDAK BOLEH DIISI OLEH ORANG TUA / WALI)

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi
beasiswa Yayasan Sumadi.
Anda bisa melampirkan dokumen - dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal - hal berikut:

1. Kemampuan Akademis :

2. Kepribadian dan karakter :

3. Minat / bakat / kemampuan non-akademis :

4. Kondisi ekonomi keluarga :

5. Kemampuan Sosialiasi :

, 2023

Nama Jelas:
Jabatan :

Hal. 6
YS-2023