FRM-BOS-REC-FAK-17/0

RAHASIA
FORMULIR
APLIKASI KERJA
Posisi yang Dilamar :
Penempatan Kerja : (beri tanda silang, boleh pilih lebih dari satu)
Bersedia ditempatkan di lokasi kerja manapun :
Lokasi kerja tertentu, sebutkan :

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Agama :
Jenis Kelamin :
E-mail :
Tempat/Tgl Lahir : No. BPJS Kesehatan :
No. KTP : No. BPJS Ketenagakerjaan :
No. NPWP : No. Rekening :
No. Kartu Keluarga : Nama Bank :
Status Pernikahan : Lajang/Menikah/Janda/Duda *
Anak ke … dari … bersaudara (jika belum menikah)
Jumlah Anak : ………………… (jika sudah menikah)
Alamat Sekarang : Telp/HP :
Alamat Media Sosial (FB, IG, dll) :
RT RW/RK
Kelurahan / Desa :
Kecamatan : Kab / Kodya :

B. PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR

Jenjang Tahun Nama Institusi & Jurusan IPK /
No. Ijazah
Pendidikan Masuk Keluar Kota NEM
SLTA/SMK/D3/S1 *
Lainnya : ……………….

C. KURSUS / PELATIHAN (gunakan halaman tambahan jika tidak cukup)

Nama
Tahun Durasi Subyek / Materi Kota
Institusi

D. DATA ORANGTUA
Ibu Ayah
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap Telp/HP :
RT RW/RK Kelurahan/Desa
Kecamatan Kab/Kodya

E. DATA KELUARGA (jika sudah menikah) / (gunakan halaman tambahan jika tidak cukup)
Suami / Istri Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan / Perusahaan

* ) Lingkari
Halaman 1
 FRM-BOS-REC-FAK-17/0
RAHASIA

F. PENGALAMAN KERJA (Gunakan halaman tambahan jika tidak cukup)

1. Nama Perusahaan : Bulan / Tahun
Bergerak di Bidang : Dari Sampai
Lokasi Perusahaan :
Posisi Terakhir : Gaji Terakhir :
Uraian Tugas :

Alasan Berhenti :

2. Nama Perusahaan : Bulan / Tahun

Bergerak di Bidang : Dari Sampai
Lokasi Perusahaan :
Posisi Terakhir : Gaji Terakhir :
Uraian Tugas :

Alasan Berhenti :

3. Nama Perusahaan : Bulan / Tahun

Bergerak di Bidang : Dari Sampai
Lokasi Perusahaan :
Posisi Terakhir : Gaji Terakhir :
Uraian Tugas :

Alasan Berhenti :

G. LAIN – LAIN
1. Kegiatan apa yang Anda lakukan pada waktu luang ?

2. Apakah Anda memiliki keluhan kesehatan atau pernah menderita penyakit tertentu ? Jika Ya, jelaskan :

3. Apakah Anda pernah atau sedang mengikuti kegiatan organisasi di lingkungan sosial, keagamaan, sekolah maupun yang
lainnya ? Jika Ya, sebutkan posisi atau jabatanAnda dan periode waktunya :

4. Apakah selama ini Anda pernah memiliki pengalaman yang membanggakan, baik prestasi ataupun penghargaan lainnya dalam
bidang olahraga, sekolah, agama, kesenian maupun yang lainnya ? Jika Ya, sebutkan :

5. Apakah alasan utama yang mendorong Anda untuk bekerja ?

6. Berapakah penghasilan bersih minimal per bulan yang Anda harapkan ?

* ) Lingkari
Halaman 2
 FRM-BOS-REC-FAK-17/0
RAHASIA

Sebutkan sedikitnya 3 kelebihan yang Anda miliki saat ini yang dapat menunjang langkah Anda untuk maju
7. serta 3 kekurangan yang Anda miliki yang dapat menghambat langkah Anda untuk maju :

Kelebihan Kekurangan

H. REFERENSI (Keluarga dekat tidak serumah yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat)
I II
Nama
Hubungan
Alamat

No Telp. / HP

I. MEDIA SOURCING
Bagaimana Anda mendapatkan informasi lowongan kerja di PT. SUMBERDAYA DIAN MANDIRI ?
Jobfair ……………… Surat Kabar Website SDM Online Recruitment
Website Lokal/Daerah ……….. Mobile Applikasi “SDM Loker” Media Sosial ( FB, Twitter, Instagram, Path, dll)*
Pengumuman Kantor Pos Informasi Teman Campus Hiring/ Lembaga Pendidikan/ Balai Desa
Datang langsung SMS Blast Job Posting (Jobstreet, Petromindo, etc ………..)*
Referensi Pengguna Jasa Email Recruitment SDM Brosur Disnaker
Referensi Karyawan PT. Sumberdaya Dian Mandiri :

Nama : .................................................................. NIK : ............................. No HP/ Telp : .........................

Perusahaan Penempatan Kerja : ................................................

Lain – lain, sebutkan :

Dengan ini, saya …………………………………………………. menyatakan bahwa semua keterangan

yang telah saya sebutkan di atas adalah benar isinya dan bilamana ternyata terdapat ketidak benaran,
saya bertanggung jawab penuh atas segala resiko dan akibatnya.
………………………………..…, ……….

Catatan : TB __________ cm BB _________ kg

Golongan Darah : ___________
Berkacamata : Ya / Tidak * Buta Warna : Ya / Tidak *
Jika berkacamata, ukuran kacamata kanan _______ kiri ______

Tanda tangan di dalam kotak

Periksa lagi jawaban Anda, jangan sampai ada

yang terlewat atau kosong. Terima kasih.

* ) Lingkari
Halaman 3