FRM/SCH/015 Rev.

01

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA
TINGKAT SARJANA (S1) PENDIDIKAN
PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION

• Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Beasiswa Tingkat Sarjana (S1) Pendidikan Fakultas Ilmu
Pendidikan Universitas Negeri Malang di tahun akademik 2010/ 2011
• Mohon dibaca dengan seksama seluruh informasi yang ada dalam Formulir Pendaftaran Program
Beasiswa ini (termasuk Informasi Umum Program Beasiswa Putera Sampoerna Foundation Tingkat
Sarjana (S1) Pendidikan)

Kesempatan yang setara

Putera Sampoerna Foundation memberikan kesempatan yang sama kepada setiap individu untuk mengikuti
Program Beasiswa Putera Sampoerna Foundation sesuai dengan ketentuan yang berlaku tanpa diskriminasi
terhadap suku, warna kulit, jenis kelamin, agama dan etnis dalam program beasiswa ini.

Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini
yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan.

- Mohon ketik atau tulis dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir pendaftaran
ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak diisi oleh Anda.
- Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Putera Sampoerna Foundation.
Jangan menyerahkannya secara terpisah.
- Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen – dokumen
pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada
Anda tahapan seleksi selanjutnya.
- Anda bisa menggunakan fotokopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan ijazah asli dan / atau dokumen –
dokumen pendukung yang asli. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat
referensi dari kepala sekolah dan wali kelas.
- Jangan menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail.
- Formulir pendaftaran Anda harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation sesuai dengan batas waktu
yang telah ditentukan. Tuliskan di pojok kiri atas: Beasiswa S1 FIP UNM dan kirimkan ke:

Putera Sampoerna Foundation

th
Sampoerna Strategic Square North Tower 27 Floor,
Jl. Jendral Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930, Indonesia
Telp: 021-5772340 ext 7156
UP: Myrtha Keshvari

Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010 Hal.1
 FRM/SCH/015 Rev.01

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN
PUTERA SAMPOERNA FOUNDATION

1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal lahir / Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Alamat surat menyurat Alamat tetap

Telepon Rumah /
Telepon/Faksimili / /
Faksimili
E-mail Telepon genggam

No. KTP/Paspor Tanggal Kadaluarsa

2. PROGRAM STUDI
Mohon diisi sesuai dengan program studi di FIP UNM

______________________________
Program Studi Keguruan ______________________________
______________________________

3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang
pendidikan terakhir.

Bidang Studi Nilai

Nama Institusi Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus
(IPA/IPS) UAN*

*Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN)

4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi
tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.

Tanggal Tanggal
Nama Organisasi Lokasi Jabatan Deskripsi Tugas / Kegiatan
Masuk Keluar

Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010 Hal.2
 FRM/SCH/015 Rev.01
5. PENGHARGAAN KHUSUS/PENCAPAIAN
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari
penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.

Tanggal
Nama Institusi Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Diterima

6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT

Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat

Nama Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Aktivitas Sosial

7. KONDISI EKONOMI

Apakah anda memiliki tanggung

Ya Tidak
Rumah Sendiri jawab untuk menafkahi keluarga?
Dengan Orang Tua
Jika ya, berapa pendapatan Anda
Saat ini Anda tinggal di? Dengan Saudara Rp.
per bulan (Net)
Kontrakan/Kos
Lain-lainnya: ____________
Biaya pengeluaran per bulan Rp.

Tagihan Listrik / bulan Rp. Biaya kos per bulan Rp.

Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan

Mobil Motor Lain-lainnya:________________
yang Anda/Orang tua miliki

Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010 Hal.3
 FRM/SCH/015 Rev.01

8. RIWAYAT KELUARGA

Nama Ayah Nama Ibu

Tanggal lahir Tanggal lahir

Alamat rumah Alamat rumah

Tel. / HP Tel. / HP

SMA atau di bawahnya SMA atau di bawahnya

S1 S1
S2 S2
Lainnya:_____________________ Lainnya:____________________
Nama institusi pendidikan: Nama institusi pendidikan:
Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir

Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:

Hidup Meninggal Hidup Meninggal

Bekerja Tidak bekerja Bekerja Tidak bekerja

Nama perusahaan: Nama perusahaan:

No. Telp: No. Telp:

Status Status

Pekerjaan/Jabatan: Pekerjaan/Jabatan:

Pendapatan bersih per bulan (apabila Pendapatan bersih per bulan

bekerja) (apabila bekerja)
Rp. Rp.
Pendidikan Terakhir Lokasi Pekerjaan Nama
Nama Saudara Usia Nama Institusi
(SD/SMP/SMU/S1/S2) Institusi Terbaru Perusahaan

Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010 Hal.4
 FRM/SCH/015 Rev.01

9. PERNYATAAN PRIBADI
Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata)
untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.

1. Mengapa Anda berhak menerima beasiswa ini?

2. Jelaskan mengapa pilihan program studi ini dapat memberikan kontribusi pada karir Anda nantinya?
3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan
apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan karir Anda.
4. Deskripsikan apa saja yang bisa Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia apabila Anda telah
menyelesaikan pendidikan S1 Anda.
5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan beasiswa ini?

10. PERTANYAAN ESAI

9. PERNYATAAN PRIBADI
Mohon jawab pertanyaan ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata).
Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.

1. Teacher is a noble profession; however, in Indonesia teacher is also considered as a second class profession taking
into consideration that it is one of the lowest paid professions. What do you think of this statement?

Pernyataan tertulis:

Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti
sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa Putera Sampoerna Foundation apabila telah
memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah
memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat
perjanjian beasiswa.

Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang
menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa.

Tanggal: Tanda Tangan Pelamar: Tanda Tangan Orang Tua / Wali

Formulir Pendaftaran - Program Beasiswa Sarjana (S1) Pendidikan Angkatan 2010 Hal.5