FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA PRESTASI TINGKAT D3 DAN S1

JAPFA FOUNDATION

Formulir pendaftaran ini khusus untuk program beasiswa tingkat D3 dan S1. Diharapkan membaca seluruh informasi yang ada di
dalam formulir pendaftaran beasiswa ini (termasuk kondisi pemberian beasiswa) dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh
instruksi

Kesempatan yang setara

Sudah merupakan kebijakan JAPFA Foundation untuk tidak melakukan diskriminasi terhadap jenis kelamin, suku, warna kulit,
agama, kebangsaan dan asal usul dalam program beasiswa ini.

Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan
bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan, dan letakkan dokumen sesuai
urutan sebagai berikut.

Persyaratan Dokumen:

1) Melengkapi dan menandatangani seluruh formulir pendaftaran (dibuat rangkap tiga ; satu (1) asli dan dua (2) foto kopi)
2) Pernyataan pribadi (mohon lihat bagian terakhir di formulir aplikasi)
3) Sertifikat penghargaan
4) Transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir (Indeks Prestasi Kumulatif)
5) KTP yang masih berlaku
6) Menyerahkan 2 surat referensi (surat referensi berasal dari pembimbing akademik dan ketua organisasi yang diikuti)

- Lengkapi SELURUH dokumen dan diserahkan dalam bentuk softcopy / scan (file PDF), kecuali poin no 1 dan 6
diserahkan dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
- Lengkapi SELURUH bagian formulir pendaftaran online dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak sesuai dengan Anda.
- Upload persyaratan dokumen ke www.japfafoundation.org. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan dalam
proses seleksi.
- JAPFA Foundation menggunakan formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai
persyaratan mengikuti seleksi beasiswa. Jika terpilih, Anda akan mendapatkan konfirmasi untuk mengikuti tahap seleksi
selanjutnya.
- Tidak dibenarkan melakukan pendaftaran melalui e-mail.
- Pendaftaran akan ditutup sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan. Pendaftaran yang melewati batas waktu
tidak akan dipertimbangkan.

JAPFA Foundation
PT JAPFA Comfeed Indonesia Tbk
Wisma Millenia Lt. 2,
Jl. MT. Haryono Kav. 16, Jakarta 12810, Indonesia
www.japfafoundation.org

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 1

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 2
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWAPRESTASI TINGKAT D3 DAN S1
JAPFA FOUNDATION

1. INFORMASI PRIBADI

Nama Lengkap      

Jenis
Tempat / Tanggal lahir       /       Laki-laki Perempuan
kelamin
           

Alamat surat menyurat Alamat tetap

Kota:       Kode pos:       Kota:       Kode pos:      
Telepon rumah /
Telepon / Faksimili       /             /      
Faksimili
E-mail       No HP      

Apakah Anda Warga      

Ya Tidak No KTP
Negara Indonesia Tanggal kadaluarsa:      
Apakah Anda sedang
menerima beasiswa Ya Tidak
lain?

2. FAKULTAS DAN PERGURUAN TINGGI

Kedokteran Hewan, Program studi ____________________________

Peternakan, Program studi ____________________________
Fakultas
Pertanian, Program studi ____________________________
Perikanan, Program studi ____________________________

Perguruan Tinggi
Strata Pendidikan D3 S1
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)

3. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru.
Tanggal Tanggal
Nama Organisasi Lokasi Jabatan Aktivitas
Masuk Keluar
                                   

                                   

                                   

4. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN

Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara
singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya.

Nama Institusi Tanggal Deskripsi Penghargaan

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 3
 Penghargaan
Diterima
                 

                 

                 

5. KEGIATAN SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT

Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat selama program sarjana.

Nama/ Jenis Kegiatan Sosial Tahun Lokasi Kegiatan

                 

                 

                 

                 

6. KEGIATAN WIRAUSAHA

Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam menjalankan kegiatan wirausaha selama program sarjana.
Nama/ Jenis Kegiatan
Tahun Lokasi Kegiatan
Wirausaha
                 

                 

                 

                 

7. RIWAYAT KELUARGA

Nama Ayah       Nama Ibu      

Tanggal lahir       Tanggal lahir      

Alamat rumah       Alamat rumah      

Telp. / HP       Telp. / HP      

Pendidikan terakhir SMA atau di bawahnya Pendidikan terakhir SMA atau di bawahnya
S1 S1
S2 S2
Lainnya,       Lainnya,      

Nama institusi pendidikan: Nama institusi pendidikan:

           

Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan:

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 4
            

Hidup Meninggal Hidup Meninggal

Status Pekerjaan Status Pekerjaan

Bekerja Wirausaha Bekerja Wirausaha

Tidak Bekerja/ wirausaha Tidak Bekerja/ wirausaha

Bila sedang bekerja/ wirausaha mohon Bila sedang bekerja/ wirausaha mohon
dilengkapi data berikut ini: dilengkapi data berikut ini:

Status Institusi tempat bekerja : Status

Institusi tempat bekerja :

Nomor Telepon : Nomor Telepon :

Jabatan : Jabatan :

Pendapatan bersih / bulan Pendapatan bersih / bulan (apabila

(apabila bekerja) bekerja)
Rp.       Rp.      

Pendidikan Lokasi
Nama Sekolah/ Nama Perusahaan/
Nama Saudara Terakhir Sekolah/ Pekerjaan saat
Usia Perguruan Lembaga tempat
Kandung Perguruan ini
Tinggi bekerja
Tinggi

8. PERNYATAAN PRIBADI

Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia (tidak lebih dari 250 kata untuk setiap
pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap..

A. Umum

1. Mengapa Anda berhak menerima beasiswa JAPFA Foundation?

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 5

2. Menurut Anda bidang profesi apa yang perlu dikembangkan di Indonesia?

B. Kemampuan sosial

Beri penjelasan tentang kegiatan sosial yang pernah Anda lakukan

a. Jelaskan kegiatan sosial tersebut berkaitan dengan jenis kegiatan, periode kegiatan sosial, dan kelompok penerima
manfaat

b. Apa tugas dan tanggung jawab Anda

c. Apa hasil dari kegiatan tersebut

C. Kemampuan wirausaha

Beri penjelasan tentang kegiatan wirausaha yang pernah/ sedang Anda lakukan

a. Jelaskan kegiatan wirausaha tersebut berkaitan dengan jenis wirausaha, periode wirausaha, dan produk wirausaha

b. Apa tugas dan tanggung jawab Anda

c. Apa hasil dari wirausaha tersebut

C. Motivasi Diri

Beri penjelasan tentang bagaimana usaha Anda dalam mencapai harapan/ keinginan yang berkaitan dengan pendidikan atau
pengalaman bekerja/ wirausaha

a. Jelaskan apa harapan/ keinginan tersebut

b. Apa usaha yang Anda lakukan

c. Apa hasilnya

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 6

9. PERTANYAAN ESAI

Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris (tidak lebih dari 250 kata).

1. What do you think about agriculture education in Indonesia?

2. What skills and knowledge do you hope to achieve at your proposed study?

Pernyataan tertulis:

Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam pendaftaran ini. Saya mengerti
sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan beasiswa JAPFA Foundation apabila telah memberikan
informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan
informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian
beasiswa.

Saya menyetujui bahwa JAPFA Foundation dapat menggunakan informasi pendaftaran dan seluruh dokumen yang
menyertainya sebagai bahan seleksi penerimaan beasiswa.

TANGGAL:   / /     NAMA:        TANDA TANGAN: _________________

Formulir Pendaftaran JAPFA Foundation - Program Beasiswa Prestasi Tingkat D3 dan S1 7