Sila lekatkan

gambar
berukuran
pasport

Pejabat Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni) | Office of The Deputy Vice Chancellor (Student Affairs & Alumni)

Untuk kegunaan pejabat

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT SESI 2017/2018

No.Rujukan/Permohonan :
Unit Penajaan dan Dana Pelajar
Pejabat Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar & Alumni) Tarikh Permohonan:
Universiti Sultan Zainal Abidin,
Kampus Gong Badak, Status Permohonan:
21300 Kuala Nerus, Terengganu.
No. Tel: 09-668 7940 / 7942 /7945
No. Faks: 09-668 7842

BUTIR DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh (Huruf Besar) :

2. No. K/P atau Pasport : 5. Fakulti :

6. Asal :
3. No. Matrik :
7. Warganegara:

4. Program/Kursus : 8. Bil. Adik-Beradik :

Sedang Belajar :

9. Status :

10. Asrama Penginapan

Pelajar :

11. Alamat Rumah :

12. No. Telefon : 13.Emel :

14. No. Akaun BIMB :

* (Sila lampirkan bersama salinan penyata akaun Bank Islam Malaysia Berhad)

BUTIR DIRI SUAMI/ISTERI (BAGI PEMOHON YANG TELAH BERKAHWIN)

Nama Pertalian Pekerjaan Pendapatan (RM)

1
 BUTIR PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN

Status Penaja Jumlah Keseluruhan

Sepanjang Pengajian (RM)

Sedang Terima:

Sedang Pohon:

Adakah anda pernah menerima Zakat UniSZA sebelum ini ?

(Jika ya, nyatakan bila) _____________________________

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERKINI

A. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 1)

1. Peringkat Peperiksaan : SPM / STPM / STAM / DIPLOMA / MATRIKULASI / IJAZAH

2. Tahun Ambil Peperiksaan :

3. Keputusan Diperolehi :

B. BAGI PELAJAR TAHUN SATU (SEMESTER 2) HINGGA TAHUN AKHIR

Semester Semasa :

Keputusan Peperiksaan Terkini : GPA : ________

CGPA : ________

2
 BUTIR DIRI IBUBAPA/PENJAGA

Bapa/Penjaga Ibu/Pasangan Penjaga

1. Nama:

2. Alamat:

3. Pekerjaan:

4. Nama dan
Alamat Majikan:

5. Pendapatan
Kasar Sebulan (RM):

 Nota : Sila kemukakan sijil kematian sekiranya ibu/bapa/penjaga telah meninggal dunia.

BUTIR DIRI ADIK-BERADIK (BERSEKOLAH)

Bil. Nama Darjah/Tingkatan Nama Sekolah/Pusat Pengajian

/ Tahun
Pengajian

 Nota : Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi.

3
 BUTIR DIRI ADIK BERADIK (BEKERJA/TIDAK BERSEKOLAH)

Jumlah
Tanggungan Pendapatan
Bil. Nama Status (termasuk Pekerjaan/Jawatan Kasar
Perkahwinan isteri) Sebulah

 Nota : Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang di atas tidak mencukupi.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya seperti nama di atas sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan
di dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya akur sekiranya maklumat yang
dikemukakan itu tidak benar, maka permohonan saya ini akan dibatalkan. Sekiranya saya
menerima bantuan dan didapati terdapat maklumat yang tidak benar dalam borang
permohonan ini, maka bantuan tersebut boleh ditarik balik dan saya perlu membayar semua
jumlah bantuan yang telah diterima.

____________________ _________________
Tandatangan Pemohon Tarikh

ULASAN FAKULTI

______________________ _________________
Tandatangan & Cop Rasmi Tarikh

4
 ULASAN PENEMUDUGA

____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________ ______________
Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh

ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HEPA) UniSZA

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

JUMLAH BANTUAN: RM ______________________

________________________ ______________
Tandatangan dan Cop Rasmi Tarikh

5
SYARAT-SYARAT UMUM DAN PROSEDUR PENGISIAN BORANG

1. Beragama Islam.
2. Pelajar sepenuh masa Universiti Sultan Zainal Abidin (UniSZA).
3. Pendapatan tidak sampai kepada had kifayah mencukupi seperti yang
ditetapkan.
4. Tidak menerima sebarang bantuan dari mana-mana pihak atau menerima bantuan
tetapi masih tidak mencukupi.

PROSEDUR PENGISIAN BORANG PERMOHONAN:

1. Borang permohonan hendaklah dilengkapkan dan dikemukakan ke Unit Penajaan dan

Dana Pelajar, PTNC (HEPA) UniSZA.
2. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon.
3. Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan:
i. Salinan Kad Pengenalan Pemohon;
ii. Salinan Kad Pelajar;
iii. Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen dan sebagainya
(bagi ketua keluarga/bapa, dan pasangan yang bekerja);
iv. Surat pengesahan pendapatan oleh Penghulu/Ketua Kampung (bagi ketua
keluarga/bapa, dan pasangan yang tidak bekerja atau tidak mempunyai slip gaji);
v. Salinan slip keputusan peperiksaan terkini pemohon.
4. Hanya borang permohonan yang telah lengkap diisi dan ditandatangani oleh pemohon
serta mendapat sokongan daripada pihak fakulti akan didaftar dan dipertimbangkan.
5. Pemohon boleh dipanggil untuk menghadiri temuduga sekiranya difikirkan perlu.
6. Permohonan yang tidak menerima sebarang jawapan selepas satu (1) bulan dari tarikh
permohonan dibuat hendaklah menganggap permohonan tidak berjaya.