Anda di halaman 1dari 4

Universiti Tun Hussein Onn Malaysia

86400 Parit Raja, Batu Pahat, Johor Darul Takzim


Tel: 07 - 4537080 / 7054 Fax: 07 - 4536040

UNTUK SEMAKAN PUSAT ISLAM

Disemak : ____________________________

Tarikh : ____________________________

Status Permohonan : DISYOR / DITOLAK

Ulasan :

PANEL TEMUBUAL BANTUAN ZAKAT UTHM

Pengerusi :-

Ahli :-
Panel 1

Ahli :-
Panel 2

Kategori Asnaf : Miskin Fakir Gharim Khas

RM : __________________

UNTUK KELULUSAN PEJABAT BENDAHARI

Disemak : Diluluskan :

Urusetia Bendahari
BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

Bil. Bantuan Zakat *


1 Bantuan Umum a Yuran Tunggakan
(Pilih antara salah satu sahaja) b Sara Diri

Syarat Umum Bantuan Permohonan Dokumen Lampiran Utama

1. Beragama Islam 1. Salinan No Akaun Bank Muamalat


2. Warganegara Malaysia / 2. Salinan Slip Gaji ibu bapa/penjaga @
Pemastautin tetap surat pengesahan pendapatan
3. Berdaftar secara sepenuh masa di 3. Salinan Pengesahan Kurang Upaya (jika
UTHM sahaja perlu)
4. Hanya sekali permohonan dalam 4. Salinan Pengesahan Kematian (jika
satu semester kecuali kes khas perlu)
5. Akaun BANK MUAMALAT yang 5. Salinan Pencen & Kad Pesara Ibu/Bapa
AKTIF 6. Salinan Penyata Kewangan Yuran
Pengajian
7. Salinan Surat Tawaran Penaja/Biasiswa

Maklumat Pemohon
Nama
Penuh
No Kad
Pengenalan
No Matrik

No Tel Tahun 1 2 3 4 Semester 1 2


[Aktif]
Alamat
Rumah/
Penginapan
Semasa
Jantina Status
[L/P] [Bujang/Berkahwin]
Emel [nomatrik@siswa.uthm.edu.my]
Pelajar

Peringkat Fakulti
Keputusan Kenderaan : [Ada/Tiada]
CGPA - Jenis
Maklumat Keluarga
BAPA/PENJAGA IBU/PENJAGA
Nama

No Telefon
[Aktif]
Status
[Hidup/
Meninggal Dunia]

Tanggungan

Jawatan

Tempat kerja

Pendapatan
Bulanan (RM)

Maklumat Penaja/ Biasiswa & Akaun Bank Pemohon


Status Penaja Penaja Jumlah Per Semester (RM)
[Terima/Pohon/Disekat/Tiada]

No Akaun
[Bank Muamalat]

Maklumat Tanggungan
Bil Nama Umur Jawatan / Nama Institusi /
Pelajar Tempat Kerja
Pengakuan Pemohon

Dengan nama Allah S.W.T , sesungguhnya saya ______________________________________


mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan Jawatankuasa Panel Temubual
Bantuan Zakat UTHM berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat yang diberikan
adalah tidak benar.

Saya setuju terima Tandatangan:

Tarikh:

UNTUK PENGESAHAN FAKULTI

Ulasan :

Tandatangan dan cop rasmi:

UNTUK PENGESAHAN PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR


*Pengesahan ini perlu dilakukan oleh Pegawai di Pejabat Hal Ehwal Pelajar
Universiti Tun Hussein Onn Malaysia

Ada Penaja Tiada Penaja /


__________ Penaja Bermasalah

Ulasan :

Tandatangan dan cop rasmi:

Anda mungkin juga menyukai