Borang Permohonan Bantuan PDF

3
PERCUMA
Untuk kegunaan pejabat :
No. Rujukan
Fakir Ibnu Sabil
MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK Miskin Fisabilillah
Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my
PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN
SYARAT-SYARAT DOKUMEN UTAMA
i.Beragama Islam. Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon
ii.Warganegara Malaysia (kecuali Ibnu Sabil). Salinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)
iii.Bermastautin di Negeri Perak. Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga
iv. Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf / Ibnu Sabil / Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga
Fisabilillah (tertakluk had kifayah). Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah
v. Tidak menerima bantuan pendidikan daripada mana-mana Salinan penyata pendapatan pemohon
pihak / agensi. Salinan penyata pendapatan pasangan pemohon
Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga
PROSEDUR MENGISI BORANG Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga
i. Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan Salinan penyata / buku akaun bank terkini
sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.
iv. Hanya borang yang lengkap akan diproses.
ii. Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
v. Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat Pentadbiran
iii. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.
MAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.
SKIM BANTUAN DAN DOKUMEN TAMBAHAN (Sila pilih satu skim bantuan sahaja)
1 SKIM BANTUAN AM PELAJARAN 2 SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA
Salinan surat tawaran pengajian Salinan surat tawaran pengajian (dalam negara)
Salinan penyata yuran pengajian Salinan surat tawaran pengajian daripada Kementerian Pengajian
Salinan resit bayaran yuran pendaftaran Tinggi / Jabatan Agama Islam Perak (luar negara)
Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan Salinan keputusan peperiksaan SPM (Fakulti ‘Ulum Islamiah) dan
dari tarikh pendaftaran salinan keputusan peperiksaan STAM (selain Fakulti ’Ulum Islamiah
Pengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang dari 12 bulan - bagi pemohon kali pertama)
Tidak layak memohon jika menerima elaun bulanan daripada Salinan slip peperiksaan terkini
Institusi Pengajian Salinan terjemahan pengesahan pengajian semasa (luar negara)
Terjemahan keputusan peperiksaan terkini [kecuali dalam Bahasa
3 SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN (Belajar luar negara) Inggeris (luar negara)]
Surat penolakan bantuan / tajaan daripada agensi lain (bagi
PERGI SEHALA BALIK SEHALA permohonan kali pertama)
Salinan surat tawaran pengajian Salinan sijil tamat pengajian Salinan borang EA pemohon/pasangan pemohon/bapa/ibu/penjaga
Salinan sebutharga / resit bayaran tiket Salinan sebutharga / Bidang Pengajian Islam sahaja
Pengajian secara sepenuh masa dan resit bayaran tiket Pengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang dari 12 bulan
tempoh tidak kurang daripada 12 bulan Permohonan hendaklah dihantar ketika berada di semester 2
Permohonan hendaklah dihantar dalam pengajian / setelah gagal mendapat mana-mana tajaan, biasiswa
tempoh 6 bulan dari tarikh tiket penerbangan atau pinjaman
MAKLUMAT PEMOHON
No. Kad Pengenalan No. Pasport
Nama
Alamat
Poskod Bandar
Negeri
Jantina Lelaki Perempuan
Tarikh Lahir Umur tahun
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)
Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
E-mel
No. Telefon Bimbit Rumah
1
MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON
Nama
Nama Bank No. Akaun
Bank
(kecuali TABUNG HAJI dan ASB)
Hubungan Ibu Bapa Penjaga (nyatakan)

Sila sertakan salinan muka hadapan / penyata akaun pemohon.
Jika bayaran dibuat kepada ibu bapa / penjaga, sila sertakan bersama salinan kad pengenalan (ibu bapa / penjaga) tersebut.
MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (Jika berkahwin)
Nama

Tempat Lahir
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
Nama
Jantina Lelaki Perempuan

Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka
Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan
MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA
Nama

Tempat Lahir
Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka
Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan
2
MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Status Sihat / Pendapatan *Tinggal
Bil. Nama No. Kad Pengenalan Umur Hubungan (Rujuk Nota**) Sakit / OKU Bulanan (RM) Bersama
1
8
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak Bersekolah (* Tandakan jika tinggal bersama)
Jika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah
MAKLUMAT PENDAPATAN
Bil. Sumber Pendapatan (Bulanan) Pemohon Pasangan pemohon Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga
1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM RM RM

2 Pencen / Pencen Ilat PERKESO RM RM RM RM
3 Sumbangan Ahli Keluarga RM RM RM RM
4 Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
RM RM RM RM
RM RM RM RM
5 Lain-lain sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)
RM RM RM RM
RM RM RM RM
MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN
1 SKIM BANTUAN AM PELAJARAN
Tahap Pengajian Sijil / Matrikulasi Diploma Ijazah

Nama Institusi
Pengajian Tinggi
Nama Kursus
Tarikh Pendaftaran
2 SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA

Tahap Pengajian Pondok Tahfiz Diploma Ijazah
Nama Institusi
Pengajian Tinggi
Nama Kursus
Tempoh Pengajian tahun Tarikh Pendaftaran Tahun Semasa
Tahun Semasa Semester Semasa
Pernah Mengulang Tidak Ya (nyatakan kali ke) Tahun Mengulang
Diisi oleh pihak Institusi Pengajian Tinggi :

Dengan ini adalah disahkan bahawa segala keterangan yang diberi adalah benar.
Tarikh
Tandatangan & Cop Jawatan Cop Rasmi Institusi
Ketua Jabatan / Dekan / Pengetua / Mudir
3
3 SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN PERGI / BALIK SEHALA (Belajar luar negara)
Destinasi
Poskod Bandar
Negeri
Tujuan
Tarikh Tiket Pergi / Balik Nilai Tambang - RM
PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tarikh
Tandatangan Pemohon
PERAKUAN BAPA / PENJAGA (Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tarikh
Tandatangan Bapa / Penjaga
BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE

PEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.
IPOH (IBU PEJABAT) LENGGONG KAMPAR

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Tingkat 1, Kompleks Islam Darul Ridzuan Pejabat Pentadbiran Daerah Lenggong Pejabat Pentadbiran Daerah Kampar
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab Jalan Alang Iskandar Lot 105 &106 Jalan Idris
30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. 33400 Lenggong 31900 Kampar
Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257 Tel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542 Tel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151
BATU GAJAH PENGKALAN HULU MUALLIM

Pejabat Pentadbiran Daerah Batu Gajah Pejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan Hulu Pejabat Pentadbiran Daerah Muallim
No. 27, Jalan Mat Saman Jalan Tasek Jalan Rumah Rehat
31000 Batu Gajah 33100 Pengkalan Hulu 35800 Slim River
BAGAN SERAI KUALA KANGSAR TAPAH

Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Serai Pejabat Pentadbiran Daerah Kuala Kangsar Pejabat Pentadbiran Daerah Tapah
Jalan Matang Buluh Jalan Raja Chulan Lot 569, Jalan Bukit Baldwin
34300 Bagan Serai 33000 Kuala Kangsar 35000 Tapah
PARIT BUNTAR TAIPING TELUK INTAN

Pejabat Pentadbiran Daerah Parit Buntar Pejabat Pentadbiran Daerah Taiping Pejabat Pentadbiran Daerah Teluk Intan
JKR 1540N, Jalan Persiaran Permai Jalan Muzium Hulu Kompleks Tadbiran Agama Islam
Taman Kerian Permai 34000 Taiping Jalan Raja Musa
34200 Parit Buntar Tel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048 36000 Teluk Intan
Tel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141 Tel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263
SERI ISKANDAR SELAMA GERIK

Pejabat Pentadbiran Daerah Seri Iskandar Pejabat Pentadbiran Daerah Selama Pejabat Pentadbiran Daerah Gerik
No 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti Lot 463, Jalan Wan Mohd Razally Jalan Haji Meor Yahya
32610 Seri Iskandar 34100 Selama 33300 Gerik
KAMPONG GAJAH MANJUNG BAGAN DATOH

Pejabat Pentadbiran Daerah Kampong Gajah Pejabat Pentadbiran Daerah Manjung Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Datoh
Tingkat 2, Kompleks Pentadbiran Daerah No. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6, Rumah Kedai Pekan Selekoh
Jalan Tanjung Tualang Pusat Bandar Seksyen 3 36200 Selekoh
36800 Kampong Gajah 32040 Seri Manjung
Tel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078 Tel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

Borang Permohonan Bantuan PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Permohonan Bantuan PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3

PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN

Hubungan Ibu Bapa Penjaga (nyatakan)

Tarikh Lahir Umur tahun

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Umur tahun

1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM RM RM

MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN

1 SKIM BANTUAN AM PELAJARAN

Tahap Pengajian Sijil / Matrikulasi Diploma Ijazah

2 SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA

Diisi oleh pihak Institusi Pengajian Tinggi :

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE

IPOH (IBU PEJABAT) LENGGONG KAMPAR

BATU GAJAH PENGKALAN HULU MUALLIM

BAGAN SERAI KUALA KANGSAR TAPAH

PARIT BUNTAR TAIPING TELUK INTAN

SERI ISKANDAR SELAMA GERIK

KAMPONG GAJAH MANJUNG BAGAN DATOH

Anda mungkin juga menyukai