PERCUMA

Untuk kegunaan pejabat :

No. Rujukan

Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my

PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIAL

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN HARI RAYA
SYARAT-SYARAT
i. Beragama Islam.
ii. Warganegara Malaysia / Pemastautin tetap (kecuali Ibnu Sabil).
iii. Bermastautin di Negeri Perak.
iv. Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah
(had kecukupan).
v. Tidak menerima bantuan hari raya daripada mana-mana
pihak / agensi.
PROSEDUR MENGISI BORANG
i. Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan
sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.
ii. Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
iii. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama ketua keluarga.
iv. Hanya borang yang lengkap akan diproses.
v. Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat Pentadbiran
MAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.
DOKUMEN UTAMA
Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon
Salinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)
Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga
Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga
Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah
Salinan penyata pendapatan pemohon
Salinan penyata pendapatan pasangan pemohon
Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga
Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga
Salinan Sijil Nikah / Cerai (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Salinan Sijil Kematian (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Salinan surat pengesahan sakit oleh Pegawai Perubatan
Kerajaan (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Salinan Kad Memeluk Islam (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
* Penerima Bantuan Kewangan Bulanan MAIPk tidak perlu
mengisi borang ini.

MAKLUMAT PEMOHON
No. Kad Pengenalan No. Pasport

Nama

Alamat

Poskod Bandar
Negeri

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Umur tahun
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)
Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja sendiri Lain-lain
No. Telefon Bimbit Rumah
Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka
Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

1
 MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON

No. Kad Pengenalan No. Pasport

Nama

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir
Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)
Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja sendiri Lain-lain
No. Telefon Bimbit Rumah

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon, pasangan pemohon)

Status Sihat / Sakit / Pendapatan Tandakan Jika

Bil. Nama No. Kad Pengenalan Umur Hubungan (Rujuk Nota) OKU Bulanan (RM) Tinggal Bersama
1

8
Nota : (S) Sekolah (Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
(TS) Tidak Bersekolah (IPT) Institusi Pengajian Tinggi
(B) Bekerja (TB) Tidak Bekerja (SR) Suri Rumah

MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil. Sumber Pendapatan (Bulanan) Pemohon Pasangan Pemohon

1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM

2 Pencen / Pencen Ilat PERKESO RM RM
3 Sumbangan Ahli Keluarga RM RM
4 Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
RM RM
RM RM
5 Lain-lain sumber (Contoh : Hasil sewaan / pertanian)
RM RM
RM RM

2
 PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah S.W.T saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh
Tandatangan Pemohon

PERAKUAN BAPA / PENJAGA (Jika pemohon tidak bekerja)

Dengan nama Allah S.W.T saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh
Tandatangan Bapa / Penjaga

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PENGESAHAN MASJID (Diisi oleh pihak Masjid)
Nama Masjid

Alamat masjid

Poskod Bandar
Negeri

No. Telefon Bimbit Rumah

Dengan nama Allah S.W.T saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.

Tarikh
Tandatangan & Cop Rasmi
Pengerusi Masjid / Setiausaha

3
 BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE
PEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

IPOH (IBU PEJABAT) LENGGONG KAMPAR

Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Tingkat 1, Kompleks Islam Darul Ridzuan
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab
30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.
Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Lenggong
Jalan Alang Iskandar,
33400 Lenggong
Tel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Kampar
Lot 105 &106 Jalan Idris,
31900 Kampar
Tel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

BATU GAJAH PENGKALAN HULU SLIM RIVER

Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Batu Gajah
No. 5A, Lorong Dewangsa 2,
31000 Batu Gajah
Tel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan Hulu
Jalan Tasek,
33100 Pengkalan Hulu
Tel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Slim River
Jalan Rumah Rehat,
35800 Slim River
Tel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

BAGAN SERAI KUALA KANGSAR TAPAH

Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Serai
Jalan Matang Buluh,
34300 Bagan Serai
Tel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Agama Daerah Kuala Kangsar
Jalan Raja Chulan,
33000 Kuala Kangsar
Tel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah Tapah
Jalan Raja,
35000 Tapah
Tel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

PARIT BUNTAR TAIPING TELUK INTAN

Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Parit Buntar
JKR 1540N, Jalan Persiaran Permai
Taman Kerian Permai,
34200 Parit Buntar
Tel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Taiping
Jalan Muzium,
34000 Taiping
Tel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Teluk Intan
Kompleks Tadbiran Agama Islam
Jalan Raja Musa,
36000 Teluk Intan
Tel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

SERI ISKANDAR SELAMA GERIK

Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Seri Iskandar
No 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti
32610 Seri Iskandar
Tel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445
KAMPONG GAJAH
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Kampong Gajah
Tingkat 2, Kompleks Pentadbiran Daerah
Jalan Tanjung Tualang,
36800 Kampong Gajah
Tel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Selama Pejabat Pentadbiran Daerah Gerik
Lot 463, Jalan Wan Mohd Razally, Lot 11064 (Tingkat Bawah),
34100 Selama Jalan Suda Bahagia
Tel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064 Off Jalan Sultan Iskandar,
33300 Gerik
MANJUNG Tel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137
Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Manjung
No. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,
Bandar Baru Seksyen 3,
32040 Seri Manjung
Tel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

Maksud Al- Quran

“ Wahai orang-orang yang beriman !
Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya
dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu,
sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”.
Surah Al-Anfal : 27