Anda di halaman 1dari 1

BORANG XII

' KERAJMN MALAYSIA


GOVERNMENT OF MALAYSIA
40928-1 3-0780
CABUTAN DARI DAFTAR KELAHIRAN
EXTRACTION FROM BIRTH CERTIFICATE rt.^* i$t
Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematian 1949 ( Kaedah 13 )
I;.3.x1:' sK 712226
Bfihs and Deaths Registration Rules 1949 ( Rule 13 )

Kawasan Pendaftaran Pusat Pendaftaran


Registration Area Registration Centre

SARAWAK JPN BINTULU

KANAK.KANAKIcn:r.
Nama Penuh ASSYFA HUMAIRAH BINTI SHUKoR
Full Name

Tarikh dan Waktu Kelahirsn 28 SEPTEMBEB 2014 Tempat Kelahiran


Date and Time of Birlh 09:14 AM Place of Bith

Keturunan KAyAN HOSPITAL BINTULU


Race

Taraf Kewarganegaraan WARGANEGARA Jantina pEBEMpUAN Agama TSLAM


Status of Citizenship Gender Religion

BAPA/ FATHER

Nama g6g6OR BtN KADTR


Name

No. Kad Pengenalan 831120 - 1g - 6269 K Umur 30 Jenrs dan No. Dokumen Lain
ldentity Card No. ASeTAHUN Types and No. of Other Document

Maklumat Tidak Berkenaan


Taraf Ke_warganegaraan wABGANEGARA
Stalus of Crtzenshrp

Taraf Pemastautin Maktumat Tidak Berkenaan Keturunan KAYAN Agama tsLAM


Slalus of Resl'dence Race Religion

IBU ltttoruen
Nama tDA RlzyANtEzA BINTI MoHAMAD NAJIB
Name

No. Kad Pengenalan 860502 - 52 - 6038 K Umur 28 Jenis dan No. Dokumen Lain
ldentity Card No. AseTAHUN Types and No. of Other Document

Maklumat Tidak Berkenaan


Taraf Kewarganegaraan ryARGANEGARA
Stalus of Cltlzenshrp

Taraf Pemastautin Maklumat Tidak Berkenaan Keturunan IBAN ATAU SEA DAYAK Agama ISLAM
Slatus of Residence Race Religion

Alamat Tempat Tinggal RUMAH PEKERJA LADANG WAWASAN SEDAR ESTATE 2


Resldence Address
97OOO B]NTULU SARAWAK

PEMAKLUM I wronmnur
Nama SHUKoR BIN KADIR
Name

No. Kad Pengenalan g31120 - 13 - 6269 Jenis dan No. Dokumen Lain
ldentity Gard No. Types and No. of Other Document

Tarikh Pendaftaran : 07 OKTOBER 20l4


Maklumat Tidak Berkenaan
Date of Registration

Disahkan bahawa makluryrat di atas adalah seperti yang dicatat dalam


Daftar Kelahiran.
Certified as a true extract from the Register of Birlhs.

a*
PENDAFTAR WILAYAH
KELAHIRAN & KEMATIAN SARAWAK
REGiONNL REG/SIRAR
8/RIHS& DEAIHS S/R/WAK

Anda mungkin juga menyukai