Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari almarhum ilADINA BIN NAALI,

dengan ini kami

menyataka n dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
MADINA BIN NAAL|, bertempat
tinggal terakhir di Jalan Peta Barat Rawa Lele RT.002 RW.0o7 Kelurahan Kalideres
Kecamatan Kalideres Kota
Administrasi Jakarta Barat provinsi DKI Jakarta dan telah meni nggal dunia di Jakarta pada
tanggal 16 Maret 2016,
selama hidupnya almarhum ilADINA BIN NAALI, menikah 1 (satu) kali, yaitu dengan
almarhumah JAilILAH (istri),
telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 03 Mei 2023. Dari Pernikahan tersebut
mendapat a naUketurunan 4
(empat) orang anak adalah sebagai berikut

1 Nama HANA BADRIAH ARS|ANT| / Anak Kandung

Lahir / NIK Jakarta, 29 Juli 1980 / 3173066907800010
Alamat Rawa Lele RT.002 RW.007 Kelurahan Kalideres
Kecamatian Kalideres, Kota Administrasi Jakarta Barat, provinsi DKI Jakarta

2 Nama ISNAWATI /Anak Kandung

Lahir / NIK Jakarta, 02 Oktober't982 I 311906421082001 3
Alamat Rawa Lele No.40 RT.002 RW.007 Kelurahan Kalideres
Kecamatan Kalideres, Kota Administrasi Jakarta Barat, provinsi DKI Jakarta

3. Nama NURUL IRFAN, S.Hl /Anak Kandung

Lahir / NIK Jakarta, 26 Desember 1984 / 3173062612840001
Alamat Jalan Peta Barat No.42 RT.002 RW.007 Kelurahan Kalideres
Kecamatan Kalideres, Kota Administrasi Jakarta Barat, provinsi DKI Jakarta

4. Nama [UIIFTAHUDDIN HADI /Anak Kandung

Lahir / NIK Jakarta, 05 Januari 1993 / 3173060501930010
Alamat Jl. Peta Barat Rawa Lele RT.002 RW.0O7 Keturahan Katideres
Kecamatan Kalideres, Kota AdministrasiJakarta Barat, provinsi DKI Jakarta

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa kami, 4 (empat) orang anak
kandung tersebut diatas
adalah benar ahliwaris yang syah darialmarhum ilADINA BIN NAALI dan almarhumah
JAilllLAH, tidak ada lagiAhli
Waris lain sebagaimana nama yang telah tersebut diatas, baik yang masih hidup maupun yang
telah meninggal
dunia

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan
bujukan dari siapapun juga, maka surat ini saya buat dan dita ndatangani dengan
sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, apabila dikemudian hari ternyata ada tu ntutan/gugatan
dari pihak manapun terkait atas seluruh
ataupun sebagian dari pemyataan diatas dan dapat menu njukan bukti-bukti sah, dan
kami dianggap memberikan
keteranga n/pernyataa n palsu sesuai dengan pasal242 KUHP pasal 1,2 dan ma
3 ka keterangan waris ini d inyatakan
batal dan kami bersedia menanggung seluruh akibat dari tuntutan/gugatan dari pihak
manapun tersebut dan
membebaskan pihak Kelurahan, Kecamatan dan para saksi dari segala tuntutan/gugatan
serta kerugian berupa
apapun

Surat Keterangan Ahli Waris ini digunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi peralihan
hak atas
tanah di Kantor Badan Pertanahan Negara.---

Jakarta, 07 Juni2O23
AhliWaris
1. ^,a
w ,f,q{
HANA BADRIAH ARS|ANT| /Anak Kandung 1

2. ISNAWATI / Anak Kandung

Ln
3. NURUL IRFAN, S.Ht / Anak Kandung 3
METERAI
TEMPET

4. MIFTAHUDDIN Kandung 4

1. (. )
KECA

2. /" .4arr >{ 2.(

Dicatat dibuku register Kec. Kalideres Dicatat dibuku register Kel. Kalideres
atas permintaan yang bersangkutan
Nomor :.................
Tanggal : .................
CATTIAT KECATUIATAN KALIDERES
hz3
KALIDERES

suBHAN, SE, il.AP

19750216199803{003