ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS

Jakarta, 15 September 2023

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Jakarta Timur
Di
Jakarta

Perihal : Permohonan Penetapan Ahli Waris dan Perwalian Anak

Dengan hormat,
Perkenankanlah, yang bertandatangan di bawah ini;

M. Ade Septiawan Putra S.Sy,.M.H.

Advokat dan atau Pengacara dari kantor Advokat dan Konsultan Hukum Ade Septiawan
and Partners, berkewarganegaraan Indonesia, beralamat dan berdomisili hukum
diAdalah Advokat dan Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “ADE SEPTIAWAN AND
PARTNERS” yang beralamat di Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001
RW 009 Kelurahan Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Provinsi Banten,berdasarkan Surat Kuasa Khusus: NO.022/ASP/SKK/PAW-
PWL/Pdt.P/2023/PA.JT (terlampir) , bertindak untuk dan atas nama yang
bertandatangan di bawah ini ;
1. Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet, NIK : 3174076209570003, lahir di
Pontianak, 22 September 1957 umur 65 tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTA,
Pekerjaan Ibu Ruma Tangga, Tempat tinggal di Jalan H.Karim Premier Estate
No.E10 RT 0033 RW 005 Kel Setu Kec Cipayung Kota Jakarta Timur DKI
Jakarta; Selanjutnya disebut “Pemohon I”
2. Yusriandi Yusrin bin Moch Yusrin, NIK 6301032308820004, lahir di Bogor, 23
Februari 1982, umur 41 Tahun, Agama Islam , Pendidikan SLTA, Pekerjaan PNS
(POLRI), tempat Tinggal Jl.Gebang Sari dalam No 20D RT 002 RW 005
Kelurahan Bambu Apus Kecamatan Cipayung Kota Jakarta Timur; Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama diri sendiri serta 2 (dua) orang anak yang masih
berusia di bawah umur yang bernama:
1
Alamat : Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001 RW 009 Kelurahan
Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Nomor HP : 085212285803/089607371040
Email: kodelade.lampung@gmail.com
P E R A D I
 ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS
4.1. Arfa Faeyza Aryan Pratama Bin Yusriandi Yusrin, Laki laki,
lahir di Jakarta, 27 Desember 2011, umur 12 tahun;
4.2. Rasya Fardhan Syahreza Bin Yusriandi Yusrin, Laki Laki,
lahir di Jakarta, 26 Februari 2017, umur 6 tahun;
Selanjutnya disebut “Pemohon II”
Dengan ini Para Pemohon melalui Kuasa Hukum mengajukan Permohonan
Penetapan Ahli Waris yang alasan dan dalil-dalil selengkapnya adalah sebagai berikut
1. Bahwa, telah meninggal dunia seorang Perempuan bernama Shandy Kemalasari
binti Alm Drs Dinar SH,.MH pada tanggal 24 September 2022 berdasarkan Akta
Kematian No 6302-KM-27092022-003 yang dikeluarkan oleh Pemerintah
kabupaten Kota Baru ,Kalimantan selatan, tertanggal 27 September 2022;, untuk
selanjutnya disebut sebagai Pewaris;
TENTANG SILSILAH DAN RIWAYAT PERKAWINAN PEWARIS :
2. Bahwa, Pewaris (Shandy Kemalasari binti Alm Drs Dinar SH,.MH) adalah anak
dari pasangan suami istri yang bernama:
2.1 Ayah: DRS.DINAR SH,.M.H bin Bandar pada tanggal 31 Maret 2022,
berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor: 3175-KM-05042022-0061, yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI
Jakarta, tertanggal 05 April 2022;
2.2 Ibu: Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet, lahir di Pontianak, 22 September
1957 umur 65 tahun;
3. Bahwa, Pewaris semasa hidupnya menikah dengan seorang Laki laki yang
bernama Yusriandi Yusrin bin Moch Yusrin pada tanggal 17 Mei 2008 yang
dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Cipayung,
Kota Jakarta Timur, sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor: 561/68/V/2008,
tertanggal 19 Mei 2008;
2
Alamat : Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001 RW 009 Kelurahan
Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Nomor HP : 085212285803/089607371040
Email: kodelade.lampung@gmail.com
P E R A D I
 ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS
4. Bahwa, dari pernikahan Pewaris dengan Yusriandi Yusrin bin Moch Yusrin
tersebut telah dikaruniai 2 (Dua) orang anak yang bernama:
4.1. Arfa Faeyza Aryan Pratama Bin Yusriandi Yusrin, Laki laki, lahir di
Jakarta, 27 Desember 2011, umur 12 tahun;
4.2. Rasya Fardhan Syahreza Bin Yusriandi Yusrin, Laki Laki, lahir di
Jakarta, 26 Februari 2017, umur 6 tahun;
5. Bahwa, sebagaimana riwayat hidup Pewaris Shandy Kemalasari binti Alm Drs
Dinar SH,.MH maka pada saat Pewaris meninggal dunia, meninggalkan 4 (empat)
orang ahli waris, yaitu 1 (satu) orang Suami Pewaris , 2 (dua) orang anak kandung
Pewaris dan 1 (satu) orang ibu kandung Pewaris, yang bernama:
5.1. Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet, Perempuan, lahir di Pontianak,
22 September 1957 ( Ibu Kandung Pewaris )
5.2. Yusriandi Yusrin bin Moch Yusrin, Laki laki, lahir di Bogor, 23
Februari 1982 (Suami Pewaris)
5.3. Arfa Faeyza Aryan Pratama Bin Yusriandi Yusrin, Laki laki, lahir di
Jakarta, 27 Desember 2011 (Anak ke 1 Laki Laki Pewaris)
5.4. Rasya Fardhan Syahreza Bin Yusriandi Yusrin, Laki Laki, lahir di
Jakarta, 26 Februari 2017 (Anak ke 2 Laki laki Pewaris)
6. Bahwa 2 (dua) orang anak Pewaris (Almh.Shandy Kemalasari binti Alm Drs
Dinar SH,.MH) yang bernama:
6.1. Arfa Faeyza Aryan Pratama Bin Yusriandi Yusrin, Laki laki, lahir di
Jakarta, 27 Desember 2011, umur 12 tahun;
6.2. Rasya Fardhan Syahreza Bin Yusriandi Yusrin, Laki Laki, lahir di
Jakarta, 26 Februari 2017, umur 6 tahun;
masih berusia di bawah umur dan secara hukum dipandang belum cakap dalam
bertindak dan belum pernah menunjuk terlebih dahulu seorang wali dari anak
tersebut;

3
Alamat : Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001 RW 009 Kelurahan
Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Nomor HP : 085212285803/089607371040
Email: kodelade.lampung@gmail.com
P E R A D I
 ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS
5. Bahwa, 2 (dua) orang anak sebagaimana yang telah disebutkan di atas, yang saat
ini masih berusia di bawah umur dan secara hukum dipandang belum cakap dalam
bertindak,maka, Pemohon 1 (Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet, Perempuan
sebagai Nenek kandung/ibu kandung dari pewaris, meminta ditetapkan sebagai wali
dari 2 orang anak tersebut dan dapat bertindak mewakili sebagai kuasa jual atas
peninggalan Pewaris Shandy Kemalasari binti Alm Drs Dinar SH,.MH ;
6. Bahwa, Pemohon 1 (Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet) sanggup menjalankan
kewajiban sebagai wali sesuai perundang-undangan yang berlaku;
7. Bahwa, atas dasar hal-hal sebagaimana tersebut di atas, cukup beralasan bagi
Pemohon dalam mengajukan permohonan penetapan ahli waris,dan Perwalian
anak Serta kuasa jual oleh karena Pewaris meninggalkan ahli waris 1 (satu) orang
Suami Pewaris , 2 (dua) orang anak kandung Pewaris dan 1 (satu) orang ibu
kandung Pewaris, maka Pemohon memohon kepada ketua Pengadilan Agama
Jakarta Timur cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini, berkenan
menetapkan Para Pemohon sebagai ahli waris dari Pewaris (Shandy Kemalasari
binti Alm Drs Dinar SH,.MH);
8. Bahwa, Para Pemohon mengajukan Permohonan ini untuk keperluan administrasi
dan penjualan aset serta untuk kepentingan administrasi dan kepentingan hukum
lainnya atas nama Pewaris (Shandy Kemalasari binti Alm Drs Dinar SH,.MH);
9. Bahwa, dengan fakta-fakta tersebut di atas Permohonan Para Pemohon telah
memenuhi dasar hukum sebagaimana diatur dalam Pasal 173 dan Pasal 174
Kompilasi Hukum Islam;
10. Bahwa, berdasarkan Hasil Rapat Koordinasi Direktorat Jenderal Badan Peradilan
Agama –Kamar Agama- Pengadilan Tinggi Agama dan Mahkamah Syariah Aceh
tentang Rumusan Hasil Rapat Komisi Bidang Teknis Yustisial merumuskan dalam
Bagian “Bidang Hukum Formil” Nomor 12 Perihal Kumulasi pada Poin 12.1
4
Alamat : Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001 RW 009 Kelurahan
Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Nomor HP : 085212285803/089607371040
Email: kodelade.lampung@gmail.com
P E R A D I
 ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS
menyatakan bahwa “Ahli Waris yang Masih Dibawah Umur, Maka Permohonan
Penetapan Ahli Waris Dapat Dikumulasikan dengan Penetapan Perwalian Anak”
11. Bahwa, terhadap biaya perkara ini agar dibebankan sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
Berdasarkan hal-hal di atas, maka Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan
Agama Jakarta Timur cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini, berkenan untuk
memeriksa permohonan ini serta selanjutnya berkenan menetapkan yang amarnya
sebagai berikut:
PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menyatakan Pewaris (Shandy Kemalasari binti Alm Drs Dinar SH,.MH) telah
meninggal dunia pada tanggal 31 Maret 2022;
3. Menetapkan nama-nama dibawah ini:
3.1. Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet, Perempuan, lahir di
Pontianak, 22 September 1957 ( Ibu Kandung Pewaris )
3.2. Yusriandi Yusrin bin Moch Yusrin, Laki laki, lahir di Bogor, 23
Februari 1982 (Suami Pewaris)
3.3. Arfa Faeyza Aryan Pratama Bin Yusriandi Yusrin, Laki laki, lahir
di Jakarta, 27 Desember 2011 (Anak ke 1 Laki Laki Pewaris)
3.4. Rasya Fardhan Syahreza Bin Yusriandi Yusrin, Laki Laki, lahir di
Jakarta, 26 Februari 2017 (Anak ke 2 Laki laki Pewaris)
Sebagai Ahli Waris dari Almarhumah Shandy Kemalasari binti Alm Drs Dinar
SH,.MH;.
4. Menetapkan Pemohon 1 (Hj.Dominika Gemar binti Alm Ombet) sebagai wali 2
(dua) orang anak yang masih berusia di bawah umur bernama:
4.1. Arfa Faeyza Aryan Pratama Bin Yusriandi Yusrin, Laki laki, lahir di
Jakarta, 27 Desember 2011, umur 12 tahun;

5
Alamat : Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001 RW 009 Kelurahan
Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Nomor HP : 085212285803/089607371040
Email: kodelade.lampung@gmail.com
P E R A D I
 ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS
4.2. Rasya Fardhan Syahreza Bin Yusriandi Yusrin, Laki Laki, lahir di
Jakarta, 26 Februari 2017, umur 6 tahun;
Dan berhak melakukan perbuatan hukum bagi anak tersebut baik di dalam atau
di luar Pengadilan;
5. Membebankan biaya perkara kepada Para Pemohon sesuai dengan hukum yang
berlaku;
SUBSIDAIR :
Atau, Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon memutuskan Penetapan yang
seadil-adilnya berdasarkan kepatutan dan kebenaran (ex aequo et bono);

Demikian Permohonan ini disampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,
KANTOR ADVOKAT
ADE SEPTIAWAN AND PARTNERS

M. Ade Septiawan Putra S.Sy,.M.H.

6
Alamat : Griya Rosela 4 Pondok Benda Jl.Anggrek RT 001 RW 009 Kelurahan
Benda Baru Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Nomor HP : 085212285803/089607371040
Email: kodelade.lampung@gmail.com
P E R A D I