Lampiran Pengumuman Nomor 257/SDM.02.

1/3324/2023
Tentang
Pendaftaran Tenaga Pendukung Sekretariat Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK) pada
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kendal

SURAT LAMARAN

Kendal, 11 Maret 2023

Yth. Panitia Seleksi Pengadaan Tenaga Pendukung

Sekretariat Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
di Kabupaten Kendal

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agusta Defri Setiawan

Tempat, tanggal lahir : Kendal, 4 Agustus 1997
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : S1
Jabatan yang dilamar : Tenaga Pendukung Sekretariat Panitia Pemilihan Kecamatan
(PPK) Patebon
Alamat domisili : Desa Purwosari RT 23 RW 05 Patebon Kendal

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Tenaga Pendukung Sekretariat
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Patebon pada Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Kendal Dalam Pemilihan Umum Tahun 2024.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen sesuai dengan ketentuan pada
pengumuman sebagal berikut:

1. Surat Lamaran;
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) sesuai dengan domisili;
4. Surat Pernyataan Diri;
5. Ijazah dan Dokumen Pendukung lain terkait kualifikasi pendidikan atau pelatihan;
6. Pas Foto;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan/kontrak saya pada seleksi
pengadaan Tenaga Pendukung Sekretariat Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pada
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kendal Dalam Pemilihan Umum Tahun 2024.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Agusta Defri Setiawan)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agusta Defri Setiawan
Jenis Kelamin : Laki laki
Tempat TgI. Lahir/Usia : Kendal / 25 Tahun
Alamat : Desa Purwosari RT 23 RW 05 Patebon Kendal
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik
Praktis;
3. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di suatu instansi,
baik instansi pemerintah maupun swasta; dan
5. Sehat rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat melamar sebagal Tenaga Pendukung Sekretariat Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK). pada Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Kendal Dalam Pemilihan Umum Tahun 2024

Kendal 11 Maret 2023.

Yang membuat pernyataan,

(Agusta Defri Setiawan)

 CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO

4X6

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan 3324140408970002

2. Nama Lengkap Agusta Defri Setiawan

3. Agama Islam

4. Tempat Lahir/Tanggal Lahir Kendal/ 4 Agustus 1997

5. Jenis Kelamin Laki laki

6. Status Perkawinan Belum Kawin

7. Nomor Telepon/HP dan Email 089602302997

Agustadefrisetiawan@gmail.com

8. Alamat sesuai KTP a. Jalan Desa Purwosari

b. Kelurahan/Desa Purwosari

c. Kecamatan Patebon

d. Kabupaten/Kota Kendal

10. Alamat sesuai domisili Desa Purwosari RT 23 RW 05 Patebon

Kendal
II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO. TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/ TEMPAT NOMOR IJAZAH

PENDIDIKAN TANDA
LULUS/
IJAZAH
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7

1. Sarjana S1 Teknik Pendidikan 2020 Yogyakarta 82562/0212/F07/

Teknik Elektro S1/2020

III. RIWAYAT PEKERJAAN

LAMA TAHUN
NO. NAMA INSTANSI/LEMBAGA JABATAN
BEKERJA KERJA

PT Asia Pasific Fibers Internship Trainee 3 Bulan 2017

1. Electrical Engineer

2.

3.
IV. RIWAYAT PELATIHAN/KURSUS

KEMAMPUAN/
NO. NAMA INSTANSI/LEMBAGA JENIS PELATIHAN TAHUN
KEAHLIAN

1.

2.

3.

V. RIWAYAT ORGANISASI

NO. NAMA KEDUDUKAN LAMA PERIODE TAHUN

DALAM BERORGANISASI BERORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI

1.

2.

3.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh KPU Kabupaten Kendal.

……….……………………..2023

Yang Membuat,

( ...................................................... )