Aceh Timur, 26 April 2023

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
di -
Idi
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ZAINUR SAFRINA, S.Pd.SD
Tempat/Tanggal Lahir : IDI / 17 Oktober 1986
Nomor Ujian : 22-5104-112-0000441
Pendidikan/Jurusan/Tahun : S-1/Pendidikan Guru Sekolah Dasar/2011
Agama : Islam
Formasi Dilamar
Jenis : PPPK
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 IDI
Alamat Lengkap : Dusun Teuku Berdan, Desa Seuneubok Teungoh Peudawa Puntong,
Kecamatan Idi Rayeuk, Kabupaten Aceh Timur
Nomor HP / Telpon : 082211946430

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat saya
sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kinerja Dalam Pemerintah Kabupaten Aceh
Timur. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Pas Photo pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
2. Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan ;
3. Transkrip yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Surat pernyataan 5 (lima) point yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
bermaterai 10.000;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian;
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter yang berstatus PNS
atau dokter yang bekerja pada unit Pelayanan kesehatan;
7. Surat Keterangan Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat-zat
adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah yang ditandatangi oleh yang bersangkutan
mengetahui suami/istri/orangtua dan bermaterai Rp.10.000;
9. Info GTK sebagai Legalitas terdaftar di Dapodik;
10. Surat Pernyataan Absah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah ;
11. Kartu Peserta Seleksi Calon PPPK Guru Tahun 2022;
12. Akreditasi Prodi dan/atau Universitas pada saat kelulusan yang telah dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang;
13. Scan KTP, Kartu Keluarga (KK), Surat Nikah (bagi yang telah menikah);
14. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai Rp.10.000;
15. Surat Pernyataan Rencana Penempatan yang ditandatangi oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Timur.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPPPK Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur Formasi Guru Tahun 2022. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ZAINUR SAFRINA, S.Pd.SD

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 IDI
Alamat : JL. PEUTUA HUSEIN, DESA KAMPUNG JAWA, KEC. IDI RAYEUK

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2 / / SD / 2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HASBI, S.Pd
NIP : 19640611 198610 1 005
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 3 IDI
Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama : ZAINUR SAFRINA, S.Pd.SD
Tempat/Tgl. Lahir : IDI, 17 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Dusun Teuku Berdan, Desa Seuneubok Teungoh Pdw Puntong,
Kecamatan Idi Rayeuk, Kabupaten Aceh Timur.

Benar yang bersangkutan berstatus Tenaga Honorer/Kontrak/Bakti pada Sekolah SDN 3

IDI dengan jabatan sebagai Guru Kelas terhitung sejak tanggal 01 Januari 2006 sampai
dengan sekarang telah nyata dan absah masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus
dan berdasarkan pengumuman kelulusan ditempatkan pada sekolah SDN 3 IDI dengan jabatan
Guru Kelas Pemerintah Kabupaten Aceh Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Idi Rayeuk, 26 April 2023

Yang Membuat Pernyataan
Kepala SDN 3 Idi

HASBI, S.Pd
NIP. 19640611 198610 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ZAINUR SAFRINA, S.Pd.SD

NIK dan Nomor Ujian : 1103035710860006 / 22-5104-112-0000441
Tempat/Tgl. Lahir : IDI / 17 Oktober 1986
Pendidikan/Jurusan/Tahun : S-1/ Pendidikan Guru Sekolah Dasar/2011
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama – Guru Kelas
Lokasi Penempatan : SDN 3 IDI
Nomor HP : 082211946430
Alamat Lengkap : Dusun Teuku Berdan, Desa Seuneubok
Teungoh
Peudawa Puntong, Kecamatan Idi Rayeuk,
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya

diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, saya
bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di seluruh instansi Pemerintah
Kabupaten Aceh Timur yang ditentukan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur
sesuai masa kerja yang telah ditetapkan pada Perjanjian Kerja.

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menanggung resiko diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kesadaran
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Idi, 26 April 2023

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
OrangTua

ZAINI ZAINUR SAFRINA, S.Pd.SD

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOMPLEK PUSAT PEMERINTAHAN
JALAN BANDA ACEH – MEDAN KM. 370 GEDUNG NO.08 IDI KODE
POS 24454 TELEPON ( 0646 ) --- / FAXIMILE ( 0646) ---

LAMPIRAN IX
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : 810/ /2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAIFUL BASRI, S.Pd, M.Pd
NIP : 19640620 198803 1 002
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama : ZAINUR SAFRINA, S.Pd. SD
Tempat/Tanggal Lahir : IDI/ 17 Oktober 1986
Pendidikan/Jurusan : S-1/Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Kebutuhan Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
Alamat : Dsn Teuku Berdan, Desa Seuneubok Teungoh Pdw Puntong ,
Kecamatan Idi Rayeuk, Kabupaten Aceh Timur

Akan kami tempatkan pada unit kerja SDN 3 IDI sebagai Ahli Pertama – Guru Kelas di
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Idi, 28 April 2023

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN

SAIFUL BASRI, S.Pd, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640620 198803 1 002
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MARDIANA, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : IDI/ 18 Maret 1987
Agama : Islam
Alamat : Dusun Timur, Desa Kuala Peudawa Puntong, Kecamatan Idi Rayeuk,
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Idi, 19 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

RIZAL FAHMI, S.Pd