Nomor : 12 / YPI - SH / I / 2020 Serang, Januari 2020

Lamp. : 1 Bundel
Perihal : Perpanjangan Izin Operasional Madrasah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Serang
Cq. Kasi Pendidikan Madrasah

Di –
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional/pendirian
madrasah :

Nomor Statistik Madrasah : 121236040037

Nama Madrasah : MTs SHOLATIYAH KEPANDEAN
Alamat Madrasah : Kp. Kepandean RT. 011 RW. 003 Desa Sindangsari
Kecamatan : Petir
Nama Yayasan : SHOLATIYAH KEPANDEAN
Alamat Yayasan : Kp. Kepandean RT. 11 RW. 03 Desa Sindangsari
Akte Notaris : Raden Roro Erni Yuli Handayani, SH
Nomor & Tamggal Akte : 02 Tanggal 29 Oktober 2010
No SK Kemenkumham : AHU-151.AH.01.04.Tahun 2011
Tahun Berdiri : 1970
Akreditasi : Peringkat : B Nilai : 81 Tahun : 2017

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan yang
ditetapkan :
1. Surat Permohonan Penyampaian Perpanjangan Izin Operasional dari Madrasah;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 6.000;
3. Surat Rekomendasi Pengawas;
4. Fotocopy Surat Keterangan Izin Pendirian Madrasah;
5. Fotocopy Izin Operasional Sebelumnya;
6. Fotocopy Akte Yayasan;
7. Fotocopy Surat Pengesahan Pendirian Yayasan (Fc. SK Kemenkumham);
8. Fotocopy Piagam Akreditasi Madrasah; dan

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua,

H. AHMAD, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AHMAD, S.Pd

Tempat, Tgl. Lahir : Serang 02 Februari 1943
Jabatan : Ketua Yayasan
Pekerjaan : Guru
NIK : 3604190402430001
Alamat Domisili : Kp. Cijeruk Astanaraya
Tlp/HP : 085959051696

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan

ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas
adalah valid dan benar;
2. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, Januari 2020

Yang menyatakan

Materai 6.000

H. AHMAD, S.Pd
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
Jalan Kagungan No. I/C Kaloran Serang 42115
Telepon 200161 – 206779, Faximile. (0254) 200161
Website : http://serang.kemenag.go.id E-mail : depag_serang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN / REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DURIYAT, S.Ag
NIP : 197404022005011009
Jabatan : Pengawas Pendidikan Madrasah
Wilayah Binaan : Kecamatan Petir
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Serang

Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

dengan terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkembangan madrasah
sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan
tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah :

Nomor Statistik Madrasah : 121236040037

Nama Madrasah : MTs SHOLATIYAH KEPANDEAN
Alamat Madrasah : Kp. Kepandean RT. 011 RW. 003 Desa Sindangsari
Kecamatan : Petir
Nama Yayasan : SHOLATIYAH KEPANDEAN
Alamat Yayasan : Kp. Kepandean RT. 11 RW. 03 Desa Sindangsari
Akte Notaris : Raden Roro Erni Yuli Handayani, SH
Nomor & Tamggal Akte : 02 Tanggal 29 Oktober 2010
No SK Kemenkumham : AHU-151.AH.01.04.Tahun 2011
Tahun Berdiri : 1970
Akreditasi : Peringkat : B Nilai : 81 Tahun : 2017

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Januari 2020

Pengawas

DURIYAT, S.Ag
NIP. 197404022005011009