Gunungtua, Januari 2020

Nomor : 1.1/73/YPIPL/I/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Propinsi Sumatera Utara
Di
Medan

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat bersama ini sampaikan
permohonan perpanjangan izin operasional madrasah :

Nama Madrasah : Raudhatul Athfal YPIPL Gunungtua

Alamat Madrasah
Nama Lengkap Penyelenggara
Alamat Lengkap Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
: Jl. Portibi No.134 Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak Kab. Paluta
: Yayasan Pendidikan Islam Padang Lawas
: Jl. Portibi No.134 Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak Kab. Paluta
: Akta Nomor : 25 tanggal 12 Januari 2016 Dibuat Oleh Emmy Wilis, SH
: Keputusan Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusi Republik Indonesia
Nomor : AHU-8086.AH.01.04. Tahun 2013
: Belum Terakreditasi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Yayasan,

Dedi Iskandar Azhahary Siregar, S.Pd.I

Format FM-PIP-02
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. Nasir Ritonga

Tempat, tanggal lahir : Padang Malakka, 20 Juni 1965
Pekerjaan : Tani
Alamat Domisili : Desa Padang Malakka
Telepon : 081361298101

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sesuai informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas adalah valid dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi dan/atau
dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hokum dan bersedia
dikenakan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungtua, Januari 2020

Yang Menyatakan,

Dedi Iskandar Azhahary Siregar, S.Pd.I

Format FM-PIP-03
Rekomendasi Pengawas
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mangarapen Hasibuan, M.Pd

Tempat, tanggal Lahir : Desa Baru, 14 Agustus 1970
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Padang Lawas Utara

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih dahulu
mempertimbangkan kondisi factual dan perkembangan madrasah sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan
bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian
madrasah :

Nama Madrasah : Raudhatul Athfal YPIPL Gunungtua

Alamat Madrasah
Nama Lengkap Penyelenggara
Alamat Lengkap Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
: Jl. Portibi No.134 Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak Kab. Paluta
: Yayasan Pendidikan Islam Padang Lawas
: Jl. Portibi No.134 Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak Kab. Paluta
: Akta Nomor : 25 tanggal 12 Januari 2016 Dibuat Oleh Emmy Wilis, SH
: Keputusan Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusi Republik Indonesia
Nomor : AHU-8086.AH.01.04. Tahun 2013
: Belum Terakreditasi

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Tua, Januari 2020

Pengawas Madrasah,

Mangarapen Hasibuan, M.Pd

NIP. 197008141997031003
 Gunungtua, Januari 2020
Nomor : 1.1/74/YPIPL/I/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Perpanjangan Izin Pendidrian
Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan permohonan rekomendasi perpanjangan izin operasional madrasah :

Nama Madrasah : Raudhatul Athfal YPIPL Gunungtua

Alamat Madrasah
Nama Lengkap Penyelenggara
Alamat Lengkap Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
: Jl. Portibi No.134 Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak Kab. Paluta
: Yayasan Pendidikan Islam Padang Lawas
: Jl. Portibi No.134 Pasar Gunungtua Kec. Padang Bolak Kab. Paluta
: Akta Nomor : 25 tanggal 12 Januari 2016 Dibuat Oleh Emmy Wilis, SH
: Keputusan Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusi Republik Indonesia
Nomor : AHU-8086.AH.01.04. Tahun 2013
: Belum Terakreditasi

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan rekomendasi ini kami sampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Yayasan,

Dedi Iskandar Azhahary Siregar, S.Pd.I