KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN RANTAU UTARA
JLN. DEWI SARTIKA NO.118 KELURAHAN URUNG KOMPAS
RANTAUPRAPAT

SURAT KETERANGAN MAMPU

Nomor : KK.02.07.06/BA/ /2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Rantau Selatan,
dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : H. KHAIRUL DALIMUNTHE, S.Ag

Tempat /Tgl_Lahir : Rantauprapat, 25-12-1975
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. SM Raja No. 123 PURWODADI

Adalah Mampu untuk diangkat sebagai Tenaga Honorer Penyuluh Agama Islam di Wilayah Kecamatan
Rantau Selatan.
Demikian surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantauprapat, Mei 2016.

Kepala,

MUHAMMAD SABRI. S.Ag

NIP. 197001201997041001
Nomor : Ist/2016 Rantauprapat, Mei 2016
Lampiran : 1 (satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh Agama Islam Honorer

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Labuhanbatu
di-
Rantauprapat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a : H. KHAIRUL DALIMUNTHE, S.Ag

Tempat /Tgl_Lahir : Rantauprapat, 25-12-1975
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. SM Raja No. 123 PURWODADI

Dengan ini saya bermohon kepada Bapak, kiranya berkenan menerima saya untuk
diangkat menjadi Tenaga Honorer Penyuluh Agama Islam dilingkungan Kementerian
Agama Kabupaten Labuhanbatu.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan beberapa hal sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah Terkahir
2. Surat Keterangan Mampu dari Ka Kua Kecamatan
3. Fotocopy KTP yang masih berlaku
4. Pas photo 3 x 4 = 2 lembar
5. No Rekening BRI yang masih Aktif
6. Surat Keterangan dari Tempat Lokasi Penyuluhan.

Demikian permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Pemohon,

H. KHAIRUL DALIMUNTHE.
S.Ag
 PERWIRITAN STM BINA INSAN
LINGKUNGAN PURWODADI – KELURAHAN BAKARAN BATU
KECAMATAN RANTAU SELATAN
Jl. Belibis No. Purwodadi

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ketua Perwiritan STM Bina Insan, dengan ini menerangkan
bahwa :

N a m a : H. KHAIRUL DALIMUNTHE, S.Ag

Tempat /Tgl_Lahir : Rantauprapat, 25-12-1975
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. SM Raja No. 123 PURWODADI

Adalah Benar Telah memberikan Penyuluhan Agama Islam di Pengajian Perwiritan STM BINA INSAN yang
dilaksanakan sesuai Jadwal Pengajian.
Demikian surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantauprapat, Mei 2016.

Ketua,

SENANG