YAYASAN PESANTREN ADLANIYAH

MTsS PP ADLANIYAH
Akte Notaris : Martin Roestamy, SH. No. 18 Tgl. 18 Juni Thn 1998
Alamat : Jln. Gotong Royong Tampus Nagari Ujung Gading
Kecamatan Lembah Melintang Kabupaten Pasaman Barat
Propinsi Sumatera Barat 26372
Ujung Gading, 04 Februari 2021
Nomor : 24 /MTs.YPA/II/2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Perpanjangan
Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pasaman Barat
Di
Simpang Empat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Terlebih dahulu kami mendo’akan semoga Bapak dalam keadaan sehat dan selalu dalam
lindungan Allah SWT.
Sehubung dengan telah habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat
bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional/pendirian madrasah :

Nama Madrasah : MTsS PP Adlaniyah

Alamat Madrasah
Nama Lembaga Penyelenggara
Alamat Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
: Jln. Gotong Royong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
: Yayasan Pesantren Adlaniyah
: Jln. Gotong Royong Tampus Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat
Provinsi Sumatera Barat
: No. 18 Tanggal 18 Juni 1998
: Martin Roestamy, SH
:B

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan kami sampaikan
terimakasih.

Wassalam,
Kepala Madrasah

SALAMAT, S.Pd.I, M.Pd

Nip.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALAMAT, S.Pd.I, M.Pd

Tempat, Tgl Lahir : Roba Julu, 08-12-1986
Pekerjaan : Kepala MTsS PP Adlaniyah
NIK : 1312030812860004
Alamat Domisili : Jorong Labuih Luruih Nagari Aia Gadang Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat
Telepon : 085356384223

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas
adalah valid dan benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas
informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab
mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 4 Februari 2021

Kepala Madrasah

SALAMAT, S.Pd.I, M.Pd

Nip.
 REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURSALIYAH. S.Pd.I

Tempat, Tgl Lahir : Siduampan, 02 Agustus 1967
Pekerjaan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : KAN. KEMENAG Pasaman Barat

Sehubungan dengan pengajuan Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah, dengan

terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkembangan madrasah sampai
dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa dengan prinsipnya kami mendukung dan tidak
keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah.

Nama Madrasah : MTsS PP Adlaniyah

Alamat Madrasah
Nama Lembaga Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
: Jln Gotong Royong Tampus Nagari Ujung
Gading Kec. Lembah Melintang
Kab.Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat
: Yayasan Pesantren Adlaniyah
: No. 18 Tanggal 18 Juni 1998
: Martin Roestamy, SH
:B

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 4 Februari 2021

Pengawas,

NURSALIYAH, S.Pd.I
NIP. 19670802 199403 2 003