YAYASAN AL-MUJADID AL-BANTANI

PONDOK PESANTREN AL MUJADID

502018110035
Akte Notaris Nurhazni Darnawaty, S.H, M.Kn. No. 26 Tanggal 26 - 10 – 2018
SK. Menteri Hukum dan HAM RI NO: AHU-0015041.AH.01.04. TAHUN 2018

Jl. Diponegoro, Lingk. V RK 02 RT 01 RW 02, Kel. Dayamurni, Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang Barat.
Kode Pos 34794. E-mail : al-mujadid@outlook.com Website : Https://al-mujadid.or.id HP : 081376165446

Nomor :- Kepada Yth :

Lampiran :- 1. Ketua Yayasan Al Mujadid
Perihal : Permohonan Izin dan Cuti Menikah 2. Kepala SD Islam Kreatif Al Fath
3. Kepala SMK Duta Nusantara
4. Ketua STES TP Duta Nusantara

Di -
Tempat

‫ﺑﺴﻢﷲ ﺍﻟﺮﺤﻤﻦ ﺍﻟﺮﺤﻴﻡ‬

‫ﺍﻟﺴﻶﻢﻋﻟﻴﻜﻡ ﻮﺮﺤﻤﺔ ﷲ ﻮﺒﺮﻜﺎﺘﻪ‬

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Hasanah, SM
Tempat / Tgl. Lahir : Sri Budaya, 29 Juli 1994
Alamat : Jl. Jati Alim, Komplek MHM RT 03 RW 02, Kel. Dayamurni
Status Pernikahan : Perawan (Calon Mempelai Perempuan)
Pekerjaan : Bendahara Yayasan

memohon izin kepada Bapak untuk melangsungkan pernikahan pertama, dengan :

Nama : Ahmad Sugiarto, S.Pd
Tempat / Tgl. Lahir : Sragen, 26 Juni 1992
Alamat : Jl. Jati Alim, Komplek MHM RT 03 RW 02, Kel. Dayamurni
Status Pernikahan : Perjaka (Calon Mempelai Laki-laki)
Pekerjaan : Kepala Tata Usaha SD, SMK dan STES

yang InsyaAllah akan diselenggarakan pada hari Jum’at 05 Desember 2020, di Jl.
Jati Alim, Komplek MHM RT 03 RW 02, Kel. Dayamurni Akad dan Resepsi
pernikahan di pihak mempelai perempuan akan diselenggarakan pada hari Sabtu
tanggal 05 Desember 2020, oleh sebab itu saya juga memohon izin cuti menikah
selama 7 (tujuh) hari kerja, dari tanggal 03 s/d 11 Desember 2020.

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan izin yang diberikan,

diucapkan terima kasih.

‫ﻮ ﺍﻟﺴﻶﻢﻋﻟﻴﻜﻡ< ﻮﺮﺤﻤﺔ ﷲ ﻮﺒﺮﻜﺎﺘﻪ‬

Yang Bermohon,

Nur Hasanah, S.M

Tembusan : disampaikan kepada Yth.

1. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Tulang Bawang Barat
2. Kemenag Kab. Tulang Bawang Barat
3. Ketua Yayasan
4. Kepala SD, SMK dan STES
 YAYASAN AL-MUJADID AL-BANTANI
PONDOK PESANTREN AL MUJADID
502018110035
Akte Notaris Nurhazni Darnawaty, S.H, M.Kn. No. 26 Tanggal 26 - 10 – 2018
SK. Menteri Hukum dan HAM RI NO: AHU-0015041.AH.01.04. TAHUN 2018

Jl. Diponegoro, Lingk. V RK 02 RT 01 RW 02, Kel. Dayamurni, Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang Barat.
Kode Pos 34794. E-mail : al-mujadid@outlook.com Website : Https://al-mujadid.or.id HP : 081376165446
5. Pengasuh Ponpes Al Mujadid