KELOMPOKTANI MUDA

“BANGKIT MANUNGGAL”
DUSUN NGAGLIK DESA JRAGAN KECAMATAN TEMBARAK KABUPATEN
TEMANGGUNG
Sekretariat : Ngaglik 04/04 Jragan Tembarak Temanggung 56261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : MukhamadAnasSaifudinzuhri

Jabatan : KetuaKelompokTaniMudaBangkitManunggal

Alamat : DusunNgaglikDesaJraganKecamatanTembarakKabupatenTemanggung 56261

Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwasayabertanggungjawabpenuhataspengguna
andanaBantuanHibahdariYayasan Qatar Foundation. Apabiladikemudianhari,
ataspenggunaandanaBantuanHibahdariYayasan Qatar Foundation
tersebutdiatasmengakibatkankerugianbagipemberihibahmakasayabersedia di
tuntutpenggantiankerugiandimaksudsesuaidenganketentuanperaturanperundang – undangan

Bukti – buktipengeluaranterkaitdanaBantuanHibahdariYayasan Qatar Foundation

disimpansesuaidenganketentuanpadapenerimabantuanuntukkelengkapanadministrasidankepe
rluanpemeriksaanaparatpengawasfungsional.

Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansesungguhnya.

Temanggung, 22 Februari 2017

KetuaKelompokTaniBangkitManunggal

( MukhamadAnasSaifudinZuhri )

KELOMPOKPEMUDA TANI
“BINA KARYA”
DUSUN MANTENAN DESA GREGES KECAMATAN TEMBARAK KABUPATEN
TEMANGGUNG
Sekretariat : Mantenan Greges Tembarak Temanggung 56261
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Maryusuf

Jabatan : KetuaKelompokpemudaTaniBinaKarya

Alamat : DusunMantenanDesaGregesKecamatanTembarakKabupatenTemanggung
56261

denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwasayabertanggungjawabpenuhataspenggunaa
ndanaBantuanHibahdariYayasan Qatar Foundation. Apabiladikemudianhari,
ataspenggunaandanaBantuanHibahdariYayasan Qatar Foundation
tersebutdiatasmengakibatkankerugianbagipemberihibahmakasayabersedia di
tuntutpenggantiankerugiandimaksudsesuaidenganketentuanperaturanperundang – undangan

Bukti – buktipengeluaranterkaitdanaBantuanHibahdariYayasan Qatar Foundation

disimpansesuaidenganketentuanpadapenerimabantuanuntukkelengkapanadministrasidankepe
rluanpemeriksaanaparatpengawasfungsional.

Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansesungguhnya.

Temanggung, 22 Februari 2017

KetuaKelompokPemudaTaniBinaKarya

( Maryusuf )

KELOMPOKTANI MUDA
“BANGKIT MANUNGGAL”
DUSUN NGAGLIK DESA JRAGAN KECAMATAN TEMBARAK KABUPATEN
TEMANGGUNG
Sekretariat : Ngaglik 04/04 Jragan Tembarak Temanggung 56261

Nama : MukhamadAnasSaifudinZuhri
Jabatan : Ketua
Lembaga : KelompokTaniBangkitManunggal
Alamat : NgaglikJraganTembarakTemanggung

No. Statistik :
No. Rekening : 1293-01-003680-50-8

Denganinisayamenyatakanbenarsemuadokumen yang telah kami berikandanharapbisa

di verifikasidan kami
siapmenerimakonsekuensihukum,apabiladokumentidakdinyatakan
Benar
Temanggung, 19 Februari 2017

Meterai

(MukhamadAnasSaifudinZuhri)
 ‫المعهد االسالمي السلفي‬
PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
“SUNAN PLUMBON”

Form M8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 26 /PP Sunan Plumbon/II/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KH.M.Abdul Hakim Cholil S.Ag

Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Sunan Plumbon

Alamat : Dusun Krajan Desa Krajan Kecamatan Tembarak Kabupaten Temanggung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Bukti – bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Temanggung, 22 Februari 2017

Pengasuh
Pon Pes Sunan Plumbon

KH.M.Abdul Hakim Cholil S.Ag

 ‫المعهد االسالمي السلفي‬
PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
“SUNAN PLUMBON”

M9

Nama : KH.M.Abdul Hakim Cholil S.Ag

Jabatan : Pengasuh
Lembaga : Pondok Pesantren Sunan Plumbon
No. Statistik : 412032302060
NSP : 412032302060
Izin Operasional : Kd.11.23/5/PP.007/1420/2008 27 Mei 2008
Akta Notaris : Akta notaries Mursidi,SH.no.50 Tanggal 29 Mei 2015
Notaris : Mursidi,SH
SK Kemenkumham : AHU-0007697.AH.01.04.tahun 2015
No. Rekening : BRI (6918-01-002567-53-2)

Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan di proposal maupun
form m.8 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila di kemudian hari ditemukan
ketidak kebenaran.

Temanggung ,19 Februari 2017

Pengasuh
Pon Pes Sunan Plumbon

KH.M.Abdul Hakim Cholil S.Ag

 PONDOK PESANTREN SALAFIYYAH TAWANGSARI
“PESAT”
Akta Notaris No. 19 Tanggal 15 April 2010
Alamat : Gondangan Tawangsari Tembarak Temanggung KP. 56261
Contact Person : 081392274330

Form M8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 06/PP.Pesat/II/2017

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : K. Mahsun Syafii

Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Salafiyyah Tawangsari (Pesat)

Alamat : Dusun Gondangan II Desa Tawangsari Kec.Tembarak Kab.Temanggung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila di kemudian hari,
atas penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Bukti – bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buatdengan sesungguhnya.

Temanggung, 22 Februari 2017

Pengasuh
Pon Pes Pesat Tawangsari

K. Mahsun Syafii
 PONDOK PESANTREN SALAFIYYAH TAWANGSARI
“PESAT”
Akta Notaris No. 19 Tanggal 15 April 2010
Alamat : Gondangan Tawangsari Tembarak Temanggung KP. 56261
Contact Person : 081392274330

M9

Nama : K. Mahsun Syafii

Jabatan : Pengasuh
Lembaga : Pondok Pesantren Pesat Tawangsari
No. Statistik : 510033230016
NSP : 510033230016
Izin Operasional : Kd.11.23/3/PP.00.7/987/2016
Akta Notaris : No. 19 Tanggal 15 April 2010
Notaris : Adriyanti Prima dewi SH.MKn
SK Kemenkumham : AHU-301.AH.0201-Tahun 2009
No. Rekening : BRI (6921-01-004452-53-4)

Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan di proposal maupun
form m.8 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila di kemudian hari ditemukan
ketidak kebenaran.

Temanggung ,19 Februari 2017

Pengasuh
Pon Pes Pesat Tawangsari

K. Mahsun Syafii