Juknis BLK Komunitas TA.2019 17-Okt-2018BARU AL HIKMAH

PONDOK PESANTREN AL HIKMAH TUBAN
Akte Notaris Dr. Habib Adjie, SH., M Hum Nomor 06 Tanggal 6 April 2010
Keputusan MENKUMHAM Nomor : AHU-2820.A.01.04. Tahun 2010
Desa Binangun Kecamatan Singgahan Kabupaten Tuban 62361
Telp. 0812 1764 9368 Email : ponpes.alhikmah.singgahan@gmail.com
Nomor : 36/PPS.A/Ys.A/06/X/2018 Tuban, 29 Oktober 2018

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop
dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI J1. Gatot Subroto Kay 51
Di -
JAKARTA SELATAN
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Teknologi Informasi di Pondok
Pesantren Al Hikmah Tuban yang beralamat di Desa Binangun Kecamatan Singgahan
Kabupaten Tuban Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1. Proposal
2. Profil Pondok Pesantren
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Teknologi Informasi
6. Usulan masing-masing anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pernyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis.
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI.(sebutkan
ij in lembaga keagamaan lainnya jika ada)
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku
atau yang telah dilegalisir tahun 2019 oleh kepala kelurahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
15. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola
Kegiatan dan Keuangan (masing-masing 3 orang)
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pengasuh
Pondok Pesantren Al Hikmah
KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag

LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL BANTUAN
BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP DANPERALATAN
PELATIHAN KERJA BLK KOMUNITAS KEJURUAN TEKNIK INFORMASI
TAHUN 2019
Tuban, 29 Oktober 2018

Pembina Ponpes Al Hikmah Tuban Pengasuh Ponpes Al Hikmah Tuban
K. ABDUL HALIM M.Ag KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag
Mengetahui
Ketua Yayasan Al Hikmah Tuban
KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag
Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Al Hikmah
Bertindak atas nama : Pondok Pesantren Al Hikmah Singgahan
Alamat Lembaga : Ds. Binangu RT. 10 / RW. 02 Kecamatan Singgahan Kab. Tuban
Telp/Fax/e-mail : 0852 3358 2833
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan
dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2019 :
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui,
Pengasuh Pondok Pesantren Al Hikmah

BIODATA DATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR
1. Nama : ZAINAL ABIDIN, S.Pd.I
2. Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 09 Maret 1986
3. Alamat : Ds. Binangun RT. 03 / RW. 01

Kec. Singgahan kab. Tuban
4. Pendidikan terakhir : Strata-1
5. Sertifikat yang dimiliki :
6. Pengalaman mengajar/bekerja : Guru Mapel TIK di MA Bahrul Ulum Binangun
7. No Telepon/HP : 0852 3358 2833
8. Email : zainal09031986@gmail.com
Mengetahui,
Pengasuh Pondok Pesantren Al Hikmah Calon Instruktur
KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag, Zainal Abidin, S.Pd.I

Nomor : 37/PPS.A/Ys.A/06/X/2018 Tuban, 29 Oktober 2018

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan
R.I. di – Jakarta
Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop

tahun 2019, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan Peralatan
Pelatihan, bersama ini kami mengusulkan :
Unit Pengelola Kegiatan :
1. Ketua Zainal Abidin, S.Pd.I 0852 3358 2833

2. Sekretaris Najib Mahmudi 0812 1764 9368
3. Anggota Irawan Jaya, S.Pd.I., M.Pd 0852 3240 2493
Unit Pengelola Keuangan :
1. Ketua Edy Kisyanto, S.Pd.I 0853 3007 1189

2. Sekretaris M. Firman Taufiq 0853 3413 4251
3. Anggota Kumbi Hartono, S.Sy 0821 1332 0387
Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui,
Pengasuh Pondok Pesantren Al Hikmah

FOTO COPY KTP
PIMPINAN LEMBAGA

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP
KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN
ZAINAL ABIDIN, S.Pd.I EDY KISYANTO

(0852 3358 2833) (0853 3007 1189)
FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
SEKERTARIS SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA UNIT
PENGELOLA KEUANGAN
TATANG AULIA RAHMAN, S.Pd.I., M.Pd NAJIB MAHMUDI

(0821 4321 2347) ( 0812 1764 9368)
FOTO COPY KTP

FOTO COPY KTP
ANGGOTA
ANGGOTA
UNIT PENGELOLA UNIT
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
PENGELOLA KEUANGAN
IRAWAN JAYA, S.Pd.I., M.Pd KUMBI HARTONO, S.Sy

(0852 3240 2493) (0821 1332 0387)
55
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KH. M. Husnan Dimyati, S. Ag
Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren Al Hikmah
Alamat : Jl PP Al Hikmah Desa Binangun RT. 02 / RW. 01
Kecamatan Singgahan Kabupaten Tuban Jawa Timur
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di Desa Binangun
Kecamatan Singgahan Kabupaten Tuban ukuran lahan seluas 1711 M2 Dengan Luas Bangunan
238 M2 Lahan ini adalah milik Lembaga Pemohon.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan jalan raya
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Husnan
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah makam
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Sungai
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop Kejuruan Teknologi Informasi BLK
Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan bantuan pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut
adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan. Lokasi lahan tersebut harus dipatok
berdasarkan hasil verifikasi dan tidak boleh berubah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengasuh
Pondok Pesantren Al Hikmah Tuban
\
56
DAFTAR SARANA PRASARANA YANG DIMILIKI

PONDOK PESANTREN
No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan

1 Ruang Asrama
a. Lemari 420 Kondisi Baik
b. Tempat Sendal 28 Kondisi Baik
2 Ruang Belajar Santri
a. Meja Guru 8 Kondisi Baik
b. Kursi Guru 8 Kondisi Baik
c. Papan Tulis 16 Kondisi Baik
3 Ruang Kantor
a. Computer 2 Kondisi Baik
b. Printer 1 Kondisi Baik
4 Masjid 1
Lemari Al qurán 1 Kondisi Baik

5 Ruang Tamu
Karpet Tamu 3 Kondisi Baik
Luas
No Gedung/komplek Jumlah
(m2)/komplek
1 Asrama 48 4
2 Kamar santri 5 28
3 Perpustakaan 8 27
4 Komputer 8 1
5 Keterampilan jahit 8 1
6 Kesenian/hadroh 6 1
7 Masjid 16 1
8 Kamar mandi/WC Ustdaz 4 1
9 Kamar mandi/WC Ustdazah 4 5
10 Kamar mandi/WC santri putri 4 5
11 Kamar mandi/WC santri putra 4 23
12 Ruang Ustad 8 18
13 Kantor Ponpes 6 1
14 Ruang Tamu 8 1
15 Ruang Poskestren 4 1
16 Aula 15 1

Pengasuh
57
Pondok Pesantren Al Hikmah Tuban
58

Juknis BLK Komunitas TA.2019 17-Okt-2018BARU AL HIKMAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis BLK Komunitas TA.2019 17-Okt-2018BARU AL HIKMAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PONDOK PESANTREN AL HIKMAH TUBAN

Nomor : 36/PPS.A/Ys.A/06/X/2018 Tuban, 29 Oktober 2018

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag

Tuban, 29 Oktober 2018

K. ABDUL HALIM M.Ag KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag

KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tuban, 29 Oktober 2018

KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag

BIODATA DATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

1. Nama : ZAINAL ABIDIN, S.Pd.I

2. Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 09 Maret 1986

3. Alamat : Ds. Binangun RT. 03 / RW. 01

4. Pendidikan terakhir : Strata-1

5. Sertifikat yang dimiliki :

6. Pengalaman mengajar/bekerja : Guru Mapel TIK di MA Bahrul Ulum Binangun

7. No Telepon/HP : 0852 3358 2833

KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag, Zainal Abidin, S.Pd.I

Nomor : 37/PPS.A/Ys.A/06/X/2018 Tuban, 29 Oktober 2018

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop

Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua Zainal Abidin, S.Pd.I 0852 3358 2833

Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua Edy Kisyanto, S.Pd.I 0853 3007 1189

Tuban, 29 Oktober 2018

KH. M. Husnan Dimyati, S.Ag

KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag

ZAINAL ABIDIN, S.Pd.I EDY KISYANTO

FOTO COPY KTP

TATANG AULIA RAHMAN, S.Pd.I., M.Pd NAJIB MAHMUDI

FOTO COPY KTP

IRAWAN JAYA, S.Pd.I., M.Pd KUMBI HARTONO, S.Sy

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tuban, 31 Oktober 2018

KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag

DAFTAR SARANA PRASARANA YANG DIMILIKI

No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan

Lemari Al qurán 1 Kondisi Baik

Tuban, 31 Oktober 2018

KH. M. HUSNAN DIMYATI, S.Ag

Anda mungkin juga menyukai