PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2018

DASAR : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Nomor :

440/510/435.102.3/2018 Tanggal 5 April 2018 Perihal Undangan Penguatan
Forum Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi (Penakib)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. F A T O N I, M.Si
NIP : 19631221 200003 1 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV c
Jabatan : Ka. Dinkes Kab. Sumenep

MENUGASKAN

Nama : dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

NIP : 19710814 199102 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Ganding

Maksud / Tujuan : Pertemuan Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu dan

Bay
Tanggal : 28 April 2018
Tempat / Tujuan : Ruang Pertemuan Hotel Utami
Jl. Trunojoyo - Sumenep

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 27 April 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMENEP

dr. H. F A T O N I, M.Si
Pembina
NIP. 19631221 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si
NIP : 19690122 200604 1 005
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ganding

MENUGASKAN

Nama : SOFIANA TRISTIASIH,Amd.keb

NIP : 19861013 201704 2 007
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa

Maksud / Tujuan : Sebagai Nara Sumber Lokakarya Mini Tk Desa.

Desa Ketawang Larangan

Hari/Tanggal : , Agustus 2019
Tempat / Tujuan : Rumah Kepala Desa Ketawang Larangan

Demikian surat perintah tugas ini di berikan dan untuk di laksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarakan di : Ganding
Pada Tanggal : Agustus 2019

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2018

DASAR : 1. DPA Nomer : 1 02 01 22 17 5 2 2

2. SPD Nomer : 903 / 203 / SPD / 435.201.4 / 2018 Tanggal 02 April 2018
3. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep No. 443.2/ 583
/435.102/2018 tanggal 04 Mei 2018 tentang Pertemuan Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan Kasus Hepatitis

MEMERINTAHKAN

Nama : Firmawati Rozana, A.Md.Keb

NIP : 19710814 199102 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator

Maksud / Tujuan : Pertemuan Deteksi Dini dan Penatalaksanaan Kasus

Hepatitis
Tanggal : 15-16 Mei 2018
Tempat / Tujuan : Ruang Pertemuan KPRI Sumenep
Jl. Urip Sumoharjo No. 03 Pabian

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 14 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Penata Tk I
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2018

DASAR : 1. DPA Nomer : 1 02 01 22 17 5 2 2

2. SPD Nomer : 903 / 203 / SPD / 435.201.4 / 2018 Tanggal 02 April 2018
3. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep No. 443.2/ 583
/435.102/2018 tanggal 04 Mei 2018 tentang Pertemuan Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan Kasus Hepatitis

MEMERINTAHKAN

Kepada:

Nama : Firmawati Rozana, A.Md.Keb

NIP : 19710814 199102 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator

Maksud / Tujuan : Pertemuan Deteksi Dini dan Penatalaksanaan Kasus

Hepatitis
Tanggal : 15-16 Mei 2018
Tempat / Tujuan : Ruang Pertemuan KPRI Sumenep
Jl. Urip Sumoharjo No. 03 Pabian

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 14 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Penata Tk I
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si
NIP : 19690122 200604 1 005
Pangkat / Gol : Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Ganding

MENUGASKAN

Nama : Firmawati Rozana, S.ST

NIP : 19710814 199102 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator

Maksud / Tujuan : Monitoring dan Evaluasi Jampersal 2019

Tanggal : 28 Mei 2019
Tempat / Tujuan : Hotel Utami Sumekar Sumenep (Gedung Sebelah Selatan)
JL. Dr. Cipto No. 51 Sumenep

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 27 Mei 2019

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Dwi Setyawati Hakim

NIP : 19840108 200801 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Petugas Lanoratorium

Keperluan : Pengambilan Obat TB

Maksud / Tujuan : Dinas Kesehatan Sumenep
Pada Tanggal : 06 Agustus 2018

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 06 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Penata Tk I
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya Kepala Puskesmas Ganding dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : HOSNIA AFRIYANTI
NIP : 19870405 201704 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa Karay

Bahwa yang bersangkutan di atas kami perintahkan untuk mengambil Buku KIA di
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sesuai dengan alokasi stock barang yang
ada.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya tak lupa sampaikan terima kasih.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 19 November 2018

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 –8241008 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si
NIP : 19690122 200604 1 005
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ganding

MENUGASKAN

Nama : HASAN BASRI, Amd. Kep

NITK : 35292198112010037
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat PONKESDES

Maksud / Tujuan : Pelatihan Pengendalian Penyakit Kusta

Tanggal : 11 – 14 Desember 2018
Tempat / Tujuan : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kab. Sumenep
Jl. Dr. Cipto 33 Sumenep

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 10 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA
TANGGAL, 11 – 14 DESEMBER 2018

NAMA : HASAN BASRI, Amd. Kep

NIP / NITK : 35292198112010037

TEMPAT & TGL LAHIR : Sumenep, 20 September 1983

PANGKAT / GOL :-

JABATAN : Perawat PONKESDES

INSTANSI : Puskesmas Ganding

ALAMAT RUMAH : Dusun Karang Anyar Desa Karang Budi Kec Gapura

NO HP / WA : 081939448332

ALAMAT KANTOR : Jln. Raya Guluk – Guluk No 3 Sumenep

NO TELP / HP : ( 0328 ) 8241008

ALAMAT EMAIL : hd.hasanbasri@gmail.com

NPWP : 74.326.961.5-06000

Sumenep, 10 Desember 2018

PESERTA

HASAN BASRI, Amd. Kep

NITK. 35292198112010037
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 435.102.114 / 2019

1. Nama : dr. H. Ahmad Jauhari, M.Si

NIP : 19690122 200604 1 005
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : Firmawati Rozana, S.ST

NIP : 19710814 199102 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator

3. Nama : Sri Rahayu, S.Kep.Ns

NIP : 19771003 200701 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Kordinator

4. Nama : Sri Wahyuni, A.Md.Keb

NIP : 19761226 200701 2 007
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan Desa

Maksud / Tujuan : Sosialisasi Jampersal ( Jaminan Persalinan )

Tanggal : 28 Februari 2019
Tempat / Tujuan : Lantai Atas Hotel Utami

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Dikeluarakan di : Sumenep
Pada Tanggal : 27 Februari 2019

KEPALA PUSKESMAS GANDING

KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 435.102.114 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

NIP : 19690122 200604 1 005
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ganding

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

kami rekomendasikan :
Nama : dr. TONY SANTOSO PUTRA
Tempat, Tgl Lahir : Sumenep, 26 Maret 1991
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran Hang Tuah Surabaya
Status : Non PNS
Alamat : Jl. KH Agus Salim Gg. Buntu No. 18 Desa Pangarangan
Kecamatan Kota Kabupaten Sumenep

Untuk Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Airlangga Surabaya, Selanjutnya yang
bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan
di Rumah sakit Umum Daerah dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep Provinsi
Jawa Timur.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk digunakan sebagaimana semestinya

Sumenep, 31 MEI 2019

KEPALA PUSKESMAS GANDING
KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDING
K
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 821718 .Ganding
SUME AR
SUMENEP
Kode pos 69462

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 435.102.114 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

NIP : 19690122 200604 1 005
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ganding

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

kami rekomendasikan :
Nama : drg. Azmi Fauzan Nurwansyah
Tempat, Tgl Lahir : Surabaya, 29 Mei 1994
Pendidikan Terakhir :
NITK : 3529110162019018
Status : Non PNS
Alamat : Jl. Meranggi No.2 RT 013 RW 004 Kepanjen Kecamatan
Kota Kabupaten Sumenep

Untuk Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Airlangga Surabaya, Selanjutnya yang
bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan
di Rumah sakit Umum Daerah dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep Provinsi
Jawa Timur.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk digunakan sebagaimana semestinya

Sumenep, 31 MEI 2019

KEPALA PUSKESMAS GANDING
KECAMATAN GANDING

Dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005