PERMOHONAN

SURVEY AKREDITASI FKTP

PUSKESMAS
BONTO PERAK
KECAMATAN PANGKAJENE
KABUPATEN PANGKEP & KEPULAUAN
TGL 09 OKTOBER 2018
 I. PENGANTAR

Di dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, pada pasal 2 dan 3
dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan berasaskan perikemanusiaan,
keseimbangan, manfaat, perlindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, keadilan, gender
dan nondiskriminatif dan norma-norma agama. Pembangunan kesehatan bertujuan meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis.

Untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya bagi masyarakat,

maka di Puskesmas Bonto perak diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh
dalam bentuk upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang diselenggarakan
dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang
dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.

Adapu program kegiatan yang diselenggarakan di Puskesmas Bonto perak yaitu:

a. UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang meliputi:

a. Program Pengobatan (Kuratif dan Rehabilitatif)

b. Promosi Kesehatan

c. Pelayanan KIA dan KB

d. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

e. Kesehatan Lingkungan

f. Perbaikan Gizi Masyarakat

b. UKM Pengembangan yang meliputi:

a. Usaha Kesehatan Sekolah

b. Kesehatan Olah Raga

c. Perawatan Kesehatan Masyarakat

d. Kesehatan Kerja

e. Kesehatan Gigi dan Mulut

f. Kesehatan Jiwa

g. Kesehatan Mata
 h. Kesehatan Usia Lanjut

c. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Farmasi dan Laboratorium

a. Upaya Laboratorium Sederhana

b. Upaya Pencatatan dan Pelaporan

c. Pembinaan Pengobatan Tradisional

d. Kesehatan Haji

d. Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang meliputi:

a. Puskesmas Pembantu

b. Puskesmas Keliling

c. Bidan Desa

d. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi, yaitu pada
tanggal ………………… 2018. ( Hasil self assesment terlampir )
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS BONTO PERAK

JALAN H.GASSING KEL.BONTO PERAK

KEC.PANGKAJENE KAB.PANGKEP
Alamat lengkap
PROV.SULAWESI SELATAN

No telepon langsung 08114123233

No faksimil -

E-mail

Alamat web
Jumlah TT 16 buah

Dinas Kesehatan Kabupaten Pangkajene & Kepulauan

Kabupaten/Kota Pangkajene & Kepulauan

JALAN H.GASSING KEL.BONTO PERAK

KEC.PANGKAJENE KAB.PANGKEP
Alamat
PROV.SULAWESI SELATAN

No telepon langsung 08114123233

No faksimil

E-mail
Puskesmasbontoperak1@gmail.com

Alamat web
 IV. PEMANGKU JABATAN

Nomor No dan Tgl SK mulai

Nama Alamat Rumah Faksimil Handphone E-mail
Telepon menjabat
Kepala Puskesmas Muh. Asrul, SKM. M.Kes Jl. Cendana II NO. 08124151946 No.SK.
18 821.23/07/BKDD/2018
SK Penugasan sebagai
Kepala Puskesmas Bonto
Perak
4 Juli 2018

Sekretaris / PLH. Fitriani Wahid, SKM Jl. Matahari dalam 085242043609 No. SK 823/841/X/BKDD
Ka. Sub. Bag. TU Blok A/14 Kel. 01 April 2017
Pa’doang doangan
Kec. Pangkajene
Penanggung Darmawati, S.ST Baru-baru Towa 082393862020 No.SK
Jawab Upaya Kel. Bonto Perak PD. 823.4-51
Kesehatan
Masyarakat Kec. Pangkajene 3 November 2014

Penanggung dr.Ni’ma Zainuddin Galung Boko Kel. 082189018350 No.SK

Jawab Upaya Kabba Kec. PD.823.4-07
Kesehatan
Perseorangan Minasatene Kab. 06 September 2017
Pangkajene
Penanggung Idayanti, S.Farm JL. KH. 085233860825 No.SK
Jawab Muhammad Saleh 823/513/X/BKDD
Kefarmasian
4 Oktober 2016

Penanggung dr.Hj.Halima Hafid Labakkang 082189421127 No.SK

Jawab Jaringan Kec.Labakkang 821.13/545/BKD
Pelayanan
Puskesmas dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan
Penanggung Drg. Muhammad Ahsan JL. Sultan 081355967501 No.SK
jawab mutu Said Hasanuddin No. 40 PD. 823.4 - 40
01 April 2014

Penanggung Johaeni, S.ST Kampung lassang 081342688708 No.SK

Jawab desa manakku Kec. 823/209/IV/BKPPD
Laboratorium
Labakkang 3 April 2017

Kontak Person Baharuddin Bohaseng Jln. Poros Tonasa 082 396 525 884 No.Sk
II kel.samalewa 813.1/476/BKDD/2010
01 januari 2010
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu

Lulus Gagal
yang lain

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan usaha
- - -

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah / thn Pelayanan Jumlah / thn

1. Rawat Jalan 15.021 1. Dokter umum 2

2. UGD 15.31(Kunjungan) 2. Dokter gigi 2
3. Rawat Inap 187 3. Perawat 8
4. Perawat gigi 2
B.O.R 5,1 5. Bidan 9
L.O.S 3 6. Tenaga Kesehatan 0
Lingkungan
T.O.I 85,7 7. Ahli teknologi laboratorium -
medic
8. Tenaga gizi 1
9. Tenaga kefarmasian 1
10. Tenaga Administrasi 0
11.Fisioterafi 0
12. Promkes 1
13. Perekam Medik 0
14. Sopir 0
Jumlah 26

Jumlah pegawai tetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPAYA
KESEHATAN KEGIATAN INDIKATOR KERJA PENCAPAIAN
MASYARAKAT (%)
       
PROMKES
Kampanye PHBS
a. Rumah Tangga ,
b. Institusi pendidikan
c. Tempat Kerja
  d. TTU
  Intervensi /Penyuluhan Yang
  dilakukan Puskesmas
 
a. Rumah Tangga
b. Institusi Pendidikan
  c. Institusi Kesehatan
  e. TTU
  e. Tempat Kerja
 
Frekuensi Penyuluhan
  RT Ber PHBS
KESLING Penggunaan Air Bersih
Penggunaan Jamban Keluarga
Saluran Pembuangan Air Limbah
 
(SPAL)
  Tempat Pembuangan Sampah
  (TPS). (80% ----- 2010))
  Tempat Pengolahan Makanan
  (TPM)
  Tempat-tempat Umum (TTU)
Tercakup Semua Sasaran 98,00
Tercakup Semua Sasaran 100,00
Tercakup Semua Sasaran 100,00
Tercakup Semua Sasaran 100,00
Tercakup Semua Sasaran 98,00
Tercakup Semua Sasaran 100,00
Tercakup Semua Sasaran 100,00
Tercakup Semua Sasaran 100,00
Tercakup Semua Sasaran 50,00
Tercakup Semua Sasaran
Tercakup Semua Sasaran 73,65
Tercapainya Pembinaan 66
Tercapainya Pembinaan 98
Tercakup Semua Sasaran 68
Tercakup Semua Sasaran 79
Tercakup Semua Sasaran 100
Tercakup Semua Sasaran 97

KIA Pelayanan Kesehatan bagi Bumil Tercakup Semua Sasaran 10

  (K1)
   
  Pelayanan Kesehatan bagi Bumil
  Tercakup Semua Sasaran 97
(K4)
   
  Neonatus (KN1) Tercakup Semua Sasaran 99
 
   
 Pelayanan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki Tercakup Semua Sasaran 68
kompetensi kebidanan.%---2015)
 
Kunjungan Nifas 3 Kali (KN3)) Tercakup Semua Sasaran 90
 
KN Lengkap Tercakup Semua Sasaran 99,2
 
Resti Masyarakat 80% ----- 2010) Tercakup Semua Sasaran 0
 
Ibu Hamil dengan komplikasi
Tercakup Semua Sasaran 62
yang ditangani (90% ----2010)
 
Neonatus yang ditangani
Tercakup Semua Sasaran 96

 
Kunjungan bayi lengkap Tercakup Semua Sasaran 98,47
 
Kunjungan Balita lengkap( 90%
Tercakup Semua Sasaran 79,18
----2010))
 
MTBS Tercakup Semua Sasaran 4,29
 
Jumlah BBLR Tercakup Semua Sasaran 100
 
Lahir Mati Tercakup Semua Sasaran 0
 
Kematian Bayi Tercakup Semua Sasaran 3
 
Kematian Ibu Tercakup Semua Sasaran 0

Jumlah Peserta KB Baru Tercakup Semua Sasaran 100

Jumlah Peserta KB Aktif

Tercakup Semua Sasaran 92,4
MKJP/Non MKJP
 
Liputan Program (K/S)(100 %
Tercakup Semua Sasaran 100
----2010)
GIZI  
  Partisipasi Masyarakat (D/S)
Tercakup Semua Sasaran 88,1
 
   
  Hasil Penc. Penimbang ( N/S)%
  ----- 2010) Tercakup Semua Sasaran 71,31
 
 
 
 Hasil Penimbang (N/D) 86,34
ditimbang ) Tercakup Semua Sasaran
Bayi 0-6 Bulan Mendapat ASI
Tercakup Semua Sasaran 66
Ekslusif

Gizi Buruk 1

Gizi Buruk mendapat perawatan 1

Bayi/Balita BGM 1,1

RT yang mengkonsumsi Garam

94
Beryodium

Anak 6-59 Bln Dapat Vit. A 75

Distribusi FE Bumil 92

Pelaksanaan Survellance Gizi 100

 
Ispa
Tercakup Semua Sasaran 31
% ---- 2010)
 
Diare
Tercakup Semua Sasaran 100
Typoid
Tercakup Semua Sasaran 0
Kecacingan
Tercakup Semua Sasaran 0
Filariasis
Tercakup Semua Sasaran 0
P2M
  Demam Berdarah
Tercakup Semua Sasaran 0
 
   Malaria 0
 
   TB
  2010) Tercakup Semua Sasaran 100
 
  Kusta
Tercakup Semua Sasaran 100
 
  Pelayanan Imunisasi
 
HB0 Tercakup Semua Sasaran 87
 
  BCG,Polio 1 Tercakup Semua Sasaran 97
  DPT,HB1,Polio2 Tercakup Semua Sasaran 96
  DPT,HB2,Polio3 Tercakup Semua Sasaran 96
  DPT,HB3,Polio4 Tercakup Semua Sasaran 0
 Campak Tercakup Semua Sasaran 87
TT1 Tercakup Semua Sasaran 98
TT2 Tercakup Semua Sasaran 98
Desa UCI Tercakup Semua Sasaran 100
DT Siswa kelas I Tercakup Semua Sasaran 99
TT Siswa kelas II & III Tercakup Semua Sasaran 95
 

Cakupan pelayanan kesehatan

Tercakup Semua Sasaran
dasar masyarakat miskin
 
PENGOBATAN Kunjungan rawat jalan
  a. JKN Tercakup Semua Sasaran 100
 
b. JAMKESDA Tercakup Semua Sasaran 0
 
 

Hasil Kegiatan Pel. Kesehatan

Pra. Usila dan Usila :
a. Kemandirian Tercakup Semua Sasaran 87
b. Mental Emosional Tercakup Semua Sasaran 87
c. Hipertensi Tercakup Semua Sasaran 87
d. Anemia Tercakup Semua Sasaran 0
e. Diabetes Mellitus Tercakup Semua Sasaran 50
PENGEMBANGAN f. Gangguan Ginjal Tercakup Semua Sasaran 0
  Tercakup Semua Sasaran
0
  g. Katarak Tercakup Semua Sasaran
  h. Stroke Tercakup Semua Sasaran 0
  I. Atriti Tercakup Semua Sasaran 0
 
  j. PPOK Tercakup Semua Sasaran 0
 
  k Kanker Tercakup Semua Sasaran 0
  l. ISPA Tercakup Semua Sasaran 87
  m. Berat badan lebih Tercakup Semua Sasaran 0
  n. Berat badan kurang Tercakup Semua Sasaran 0
 
o. Batuk Tercakup Semua Sasaran 80
 
 
  Stomatitis Tercakup Semua Sasaran 0
  Pulpitis Reversible Tercakup Semua Sasaran 0
 
Periodontitis Tercakup Semua Sasaran 0
 
  Ganren radix Tercakup Semua Sasaran 0
  Persinstensi Tercakup Semua Sasaran 0
  Angular Cheilitis Tercakup Semua Sasaran 0
  Impaksi Tercakup Semua Sasaran 0
  Lain-lain Tercakup Semua Sasaran 0
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Denah Sarana Puskesmas

Terlampir
Jalur Masuk Akses Pasien Ke Unit Pelayanan

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS BONTO PERAK

KECAMATAN PANGKAJENE KAB. PANGKEP

ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

KECAMATAN PANGKAJENE KAB. PANGKEP
PUSKESMAS BONTO
PERAK
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan-kegiatan yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien yang dilakukan,yaitu:

1. Melaksanakan kegiatan/ pelayanan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional

2. Melaksanakan Monitoring/pengawasan pada proses pelayanan dan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Melakukan pencatatan, pelaporan dan evaluasi

4. Melaksanakan program pencegahan penyakit menular

5. Penanganan kejadian yang tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera

6. Melakukan kegiatan yang mendukung Keselamatan Ibu dan anak

7. Melakukan kegiatan pemeriksaan kesehatan dan pembinaan usila untuk meningkatkan

derajat kesehatan dan angka harapan hidup usila

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Hasil-hasil yang telah dicapai dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Bonto Perak antara lain:

- Kemitraan antara bidan dan dukun meningkatkan cakupan pertolongan oleh tenaga
kesehatan.

- Pendampingan minum obat yang dilakukan pada penderita TB meningkatkan angka

kesembuhan pada pasien TB.

- Kelas Ibu hamil yang dilakukan bertujuan untuk meningkatkan pemahaman,sikap,

dan perilaku ibu hamil tentang pemeriksaan kehamilan agar ibu dan janin sehat dan
selamat, serta persalinan aman. Kegiatan ini meningkatkan cakupan K1, K4.

- Pemeriksaan dan Pembinaan Usila dilakukan untuk meningkatkan derajat kesehatan

dan angka harapan hidup Usila.
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( contact person ):

Nama lengkap
Muh. Asrul, SKM. M.Kes

Jabatan
Kepala Puskesmas

Alamat Jl. Cendana II NO. 18

No.telepon

No.HP 08124151946
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari kota provinsi :

Di wilayah Puskesmas Bonto perak tidak terdapat Bandara Penerbangan, sehingga Tim
Penilai Akreditasi dijemput di bandara terdekat (Bandara Hasanuddin). Jarak tempuh dari
bandara ke Kota Kabupaten Pangkep: 40 km ( 2 jam perjalanan mobil). Jarak dari Kota Kab.
Pangkep ke Puskesmas Bonto Perak: 17 mil, (+1,5 jam perjalanan dengan kapal motor).

XI. LEMBAR KERJA PERATURAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Standar/Kriteri Peraturan Pedoman Tersedia/T Digunakan Keterangan
/EP*) Perundangan Eksternal idak sebagai
Terkait **) **) Tersedia Acuan/Tidak
Digunakan
sebagai
Acuan

1.1.4.1 SPM kesehatan dan Tersedia Sebgai Acuan

rencana pencapaian
SPM kabupaten

1.1.4.2 Pedoman Tersedia Sebgai Acuan

Perencanaan
Puskesmas
( Kementrian
Kesehatan RI)

1.1.5.2 SK Kepala Dinas Tersedia Sebgai Acuan

Kesehatan
Kab./Kota tentang
Indikator prioritas
pelayanan kesehatan
1.2.2.1 Permenkes No 81 Tersedia Sebgai Acuan
tahun 2004 tentang
pedoman
perencanaan SDM
1.2.5.1 Permenkes No.75 Pedoman Mini Tersedia Sebgai Acuan
lokakarya Puskesmas
tahun 2015 tentang (Kementerian
Puskesmas Kesehatan Republik
Indonesia)

2.3.4.1 Pedoman tentang Tersedia Sebgai Acuan

standar dan
kompetensi tenaga
kesehatan

2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Tersedia Sebgai Acuan

Keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di
Puskesmas, misalnya
BOK, Jamkesmas,
dsb).
2.3.16.3 Pedoman pengelolaan Tersedia Sebgai Acuan
keuangan program
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

2.6.1.5 Peraturan tentang Tersedia Sebgai Acuan

pengelolaan barang
dan bahan
berbahaya.

3.1.6.1 SK Kepala Dinas Tersedia Sebgai Acuan

Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang indikator
mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang SPM.

4.1.1.4 Pedoman Tersedia Sebgai Acuan

penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.

4.3.1.1 Indikator dan target Tersedia Sebgai Acuan

dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

5.1.1.1 Pedoman Tersedia Sebgai Acuan

penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

5.4.1.1 Pedoman Tersedia Sebgai Acuan

penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

6.1.7.1 Pedoman Upaya KIA Tersedia Sebgai Acuan

dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

6.1.8.3 Dokumen eksternal Tersedia Sebgai Acuan

Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang PONED

6.1.9.1 Pedoman penyusunan Tersedia Sebgai Acuan

program
penanggulangan
HIV/AIDS di
Puskesmas
6.1.10.1 Pedoman pelaksanaan Tersedia Sebgai Acuan
DOTS di Puskesmas

7.1.3.1 UU No. 36/2009 Tersedia Sebgai Acuan

tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit

7.2.2.1 Peraturan tentang Tersedia Sebgai Acuan

Rekam Medis

7.2.3.1 Pedoman Triase Tersedia Sebgai Acuan

7.3.2.1 Lampiran Tersedia Sebgai Acuan

permenkes 75/2014
tentang Puskesmas

7.6.2.5 Panduan Tersedia Sebgai Acuan

Kewaspadaan
Universal

8.4.1.3 Standar pelayanan Tersedia Sebgai Acuan

rekam medis

9.1.1.1 Pedoman Tersedia Sebgai Acuan

Keselamatan Pasien
(Rumah Sakit)

9.2.2.2 Acuan yang digunakan Tersedia Sebgai Acuan

untuk menyusun
standar dan SOP
layanan klinis

9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Sebgai Acuan

untuk menyusun
standar dan SOP
layanan klinis

9.3.1.3 Dokumen/Panduan
 sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman
pemeriksaan
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP

Mengetahui;
Kepala Pusksmas Bonto Perak

Muh. Asrul, SKM. M.Kes

Nip. 19770827 200502 1 002

XII. LEMBAR KERJA TELAH KUALIFIKASI TENAGA

No Jenis Tenaga Kebutuhan Persyaratan Kesesuaian Kesesuaian

(berdasarkan Terhadap Terhadap
analisis beban Kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Kepala 1 1. Dokter Sesuai Sesuai
Puskesmas 2. Memiliki kemampuan
manajemen
puskesmas
3. Kemampuan
memimpin,mengambil
keputusan, negosiasi,
koordinasi dan
pengelolaan data

2 Kasubag 1 1. Sarjana Kesehatan Sesuai Sesuai

Tata Usaha 2. Mampu mengelola
administrasi di
Puskesmas
3. Mampu mengatur
kepegawaian

3 Dokter 1 1. S1 Kedokteran + Sesuai Sesuai

Umum Profesi Dokter
2. Berperan aktif dalam
pelayanan kesehatan
(promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif)

4 Dokter Gigi 1 1. S1 Kedokteran gigi + Sesuai Sesuai

profesi dokter gigi
2. Berperan aktif dalam
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut

5 Apoteker 1 1. S1 Farmasi Sesuai Sesuai

(Asisten) 2. Mengelola perbekalan
farmasi

6 Bidan 7 1. D3 Kebidanan Sesuai Sesuai

2. Melaksanakan
pelayanan kebidanan

7 Perawat 8 1. D3/S1 Keperawatan Sesuai Sesuai

2. Memberikan
pelayanan
keperawatan
3. Mampu
membahasakan
 asuhan keperawatan

Sarjana 3
Kesehatan
Masyarakat
8 Administrasi 2 1. S1 AKK Sesuai Sesuai
Kebijakan 2. Berperan aktif dalam
Kesehatan kegiatan administrasi
dan manajemen
kesehatan
3. Menganalisa
kebijakan di bidang
kesehatan

9 Epidemiologi 1 1. S1 Kesmas Sesuai Sesuai

Kesehatan Konsentrasi
Epidemiologi
2. Berperan aktif dalam
kegiatan surveilans
3. Melakukan
pengumpulan data,
pengolahan data dan
pelaporan

10 Kesehatan 1 1. D3 Kesling Sesuai Sesuai

Lingkungan 2. Berperan aktif dalam
kegiatan penyehatan
dan pengawasan
kesehatan lingkungan

11 Promosi 1 1. D1 Promkes Sesuai Sesuai

Kesehatan 2. Berperan aktif dalam
kegiatan promosi
kesehatan
3. Berperan aktif dalam
pemberdayaan
masyarakat

12 Lab 1 1. D3 Analis Sesuai Sesuai

2. Berperan aktif dalam
kegitan laboratorium
kesehatan
 13 Gizi 1 1. S1 Kesmas Sesuai Sesuai
2. Berperan aktif dalam
kegiatan pelayanan
gizi, penyusunan
program, dan
penilaian gizi
masyarakat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Muh. Asrul, SKM. M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : JL. Cendana II, No. 18

Dengan ini kami menyutujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Bonto Perak
pada tanggal 13 NOVEMBER – 16 NOVEMBER 2018 menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi puskesmas
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Bonto Perak, 09 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Bonto Perak

Muh. Asrul, SKM. M.Kes

Nip. 19770827 200502 1 002

LAMPIRAN 1. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
NO RUANGAN KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
 emergency;kunci;ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-
rambu/label;jalur
evakuasi,tangga,manajemen
peralatan,perkabelan,dll

Ruang Kantor

1 Ruang administrasi kantor Baik

2 Ruang Kepala Puskesmas Baik
3 Ruang Rapat Baik

Ruang Pelayanan

4 Ruang Pendaftaran dan rekam medik Baik

5 Ruang Tunggu Baik
6 Ruang Pemeriksaan Umum Baik
7 Ruang tindakan Cukup
8 Ruang KIA,KB dan imunisasi Baik
9 Ruang Kesehatan gigi dan mulut Baik
10 Ruang ASI Cukup
11 Ruang Promosi Kesehatan Baik
12 Ruang Farmasi Baik
13 Ruang Persalinan Cukup Baik
14 Ruang rawat pasca persalinan Tidak Ada
15 Laboratorium Cukup Baik
16 Ruang sterilisasi Cukup
17 Ruang penyelenggaraan makanan Cukup Baik
18 Kamar mandi/WC pasien ( laki-laki dan Baik
perempuan terpisah
19 KM/WC untuk persalinan Baik
20 KM/WC Petugas Baik
21 Gudang Umum Tidak Ada

Pendukung

22 Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Baik

23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi Tidak Ada
untuk ambulans dan puskesmas keliling