ANAK LAMPIRAN 1 b

Nomor : 1958 /PUSK-BP/TU / VIII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 23 Juni 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nurlina, S.Kep Nip 19811210 200312 2 004

Jabatan Perawat Pertama Masa Kerja 17 tahun 05 bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 Hari Kerja Mulai tanggal 01 Juli 2020 s/d 04 Agustus 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2018, 2019, 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085342120223
JL. Andi Caco Timur, Kel. Tumampua, Kec. Pangkajene Kab.
Hormat Saya,
Pangkep

(Nurlina, S.Kep)
NIP. 19811210 200312 2 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020
 ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2078/PUSK-BP/TU/VII/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 03 Juli 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Muh. Asrul, SKM, M.Kes Nip 19770827 200502 1 002

Jabatan Kepala Puskesmas Masa Kerja 15 tahun 04 bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Kerja Mulai tanggal 03 Juli 2020 s/d 03 Juli 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2019-2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 14 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

08124151946
JL. Matahari , Kelurahan Padoang - Doangan
Hormat Saya,

(Muh. Asrul, SKM, M.Kes)

NIP. 19770827 200502 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020
 ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / V /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 28 Mei 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama Atri Sani, Amd.Keb Nip 19860312 201704 2 009

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 3 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Pertama (1) Selama Jadi PNS

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 16 Juni 2020 s/d 16 September 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN √
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082344074026
Jl. Andi Donggo-Malewang Timur, Desa Samalewa, Kecamatan Bungoro,
Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Hormat Saya,

(Atri Sani, Amd.Keb)

NIP. 19860312 201704 2 009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020
Nomor : /PUSK-BP/TU / V /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 27 Mei 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI
Nama Nur Hasanah Asyaf, A.Md.Gizi Nip 19950616 201903 002

Jabatan Nutrisionist Terampil Masa Kerja 1 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan √
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Pertama (1) Selama Jadi CPNS

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 8 Juni 2020 s/d 8 September 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN √
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082191927074
Dusun Barambang Desa Bonto Mate’ne, Kecamatan Mandai
Kabupaten Maros Hormat Saya,

(Nur Hasanah Asyaf, A.Md.Gizi)

NIP. 19950616 201903 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020
 ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / IX /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 30 September 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

2. DATA PEGAWAI
Nama Nurlina, Amd. Keb Nip 19740415 200212 2 007

Jabatan Penata Tk. I, III/b Masa Kerja 16 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Merawat Orang Tua yang sedang Sakit.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Mulai tanggal 09 September 2019 s/d 24 September 2019

V. CATATAN CUTI***

2. CUTI TAHUNAN  2.CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082337112469
JLN. FADELI LURAN NO. 02/RT.003/RW.003
Hormat Saya,

( Nurlina, AMd. Keb)

NIP. 19740415 200212 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020
 ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1949 /PUSK-BP/TU / VI /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 22 Juni 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sri Wahyuni Takdir, A.Md.Keb Nip 19870715 201704 2 010

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 3 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari kerja Mulai tanggal 22 Juni 2020 s/d 26 Juni 2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2019 – 2020 2.CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 13 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082337116832
Male’leng Kelurahan Sibatua Kecamatan Pangkajene Kabupaten Pangkep
Hormat Saya,

(Sri Wahyuni Takdir, A.Md.Keb)

NIP. 19870715 201704 2 010

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

 Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / IX /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 30 September 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

3. DATA PEGAWAI
Nama Amd. Keb Nip

Jabatan Marlina, Amd.Keb Masa Kerja

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Merawat Orang Tua yang sedang Sakit.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Mulai tanggal 09 September 2019 s/d 24 September 2019

V. CATATAN CUTI***

2020 CUTI  2.CUTI BESAR

TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082337112469
JLN. FADELI LURAN NO. 02/RT.003/RW.003
Hormat Saya,

( Nurlina, AMd. Keb)

NIP. 19740415 200212 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020
 ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / IX /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 30 September 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

4. DATA PEGAWAI
Nama dr. Radlia Azizah Yunus, S.Ked Nip 19840113 201101 2 005

Jabatan Penata Tk. I, III/d Masa Kerja 08 Tahun 08 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Merawat Anak yang sedang Sakit.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja Mulai tanggal 01 Oktober 2019 s/d 16 Oktober 2019

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081342745333/08114208142
Rezkita Residence Blok B No. 5
Hormat Saya,

(dr. Radlia Azizah Yunus, S.Ked)

NIP. 19840113 201101 2 005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,
 FRANS PD MANABA D, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / X /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 07 Oktober 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

5. DATA PEGAWAI
Nama Muh. Asrul, SKM, M.Kes Nip 19770827 200502 1 002

Jabatan Penata Tk. I, III/d Masa Kerja 14 Tahun 06 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Kerja Mulai tanggal 14 Oktober 2019 s/d 18 Oktober 2019

V. CATATAN CUTI***

2. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

08124151946
Jl. Cendana II No. 18
Hormat Saya,

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Dinas Kesehatan

( Dr. Hj. Indriaty Latief, M.Kes )

NIP. 19600708 198803 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,
 FRANS PD MANABA D, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / X /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 07 Oktober 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

6. DATA PEGAWAI
Nama Muh. Asrul, SKM, M.Kes Nip 19770827 200502 1 002

Jabatan Penata Tk. I, III/d Masa Kerja 14 Tahun 06 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Kerja Mulai tanggal 14 Oktober 2019 s/d 18 Oktober 2019

V. CATATAN CUTI***

3. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

08124151946
Jl. Cendana II No. 18
Hormat Saya,

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Dinas Kesehatan

( Dr. Hj. Indriaty Latief, M.Kes )

NIP. 19600708 198803 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

 Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XI /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 18 November 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

7. DATA PEGAWAI
Nama drg. Muh. Ahsan Said Nip 19690910 200212 1 007

Jabatan Pembina, IV/a Masa Kerja 16 Tahun 11 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja Mulai tanggal 21 November 2019 s/d 22 November 2019

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2018 12 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 10 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081355967501
Jl. Sultan Hasanuddin No. 40
Hormat Saya,

( drg. Muh Ahsan Said )

NIP. 19690910 200212 1 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

 Sekretaris Dinas Kesehatan
Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 6883 /PUSK-BP/TU / XI /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 25 November 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama Mulianita Subur, S.Tr.Keb Nip 19880306 201704 2 005

Jabatan Bidan Terampil Masa Kerja 2 Tahun 7 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan 
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 16 Desember 2019 s/d 16 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 1.CUTI SAKIT
N-2 0 2.CUTI MELAHIRKAN 
N-1 0 3.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 4.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085 242 824 764
Jl. Andi Muri DG. Lulu
Griya Jagong Permai Hormat Saya,

( Mulianita Subur, S.Tr.Keb)

NIP. 19880306 201704 2 005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XI /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 28 November 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Rahmawati, S.Kep Nip 19780930 200604 2 012

Jabatan Penata Muda, Tk..I III/b Masa Kerja 13 Tahun 07 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 05 Hari Kerja Mulai tanggal 02 Desember 2019 s/d 06 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2018 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081342550711
Jl. Coppo Tompong
Hormat Saya,

( Rahmawati, S.Kep )
NIP. 19780930 200604 2 012

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XI /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 28 November 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Fitriani Wahid, SKM Nip 19751009 199903 2 004

Jabatan Pembina, IV/a Masa Kerja 20 Tahun 08 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 Hari Kerja Mulai tanggal 05 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2018 12 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 12 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085 242 043 609
Jl. Matahari Dalam Blok A
Hormat Saya,

( Fitriani Wahid, SKM )

NIP. 19751009 199903 2 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1957 /PUSK-BP/TU / VI /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 23 Juni 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nirmah, S.Kep Nip 19821122 200604 2 020

Jabatan Perawat Muda Masa Kerja 14 Tahun 02 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit  4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sedang melaksanakan isolasi Mandiri

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari Kerja Mulai tanggal 24 Juni 2020 s/d 07 Juli 2020

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT 
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. KH. Fadliluranga, Tala-Tala, Kelurahan Bonto Kio Kecamatan 085 231 492 128
Minasatene
Hormat Saya,

(Nirmah, S.Kep)
NIP. 19821122 200604 2 020

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
 Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 6965/PUSK-BP/TU / XI /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 28 November 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Amriah Amir, S.Kep, Ns Nip 19780426 200604 2 022

Jabatan Penata Tk.I, III/d Masa Kerja 13 Tahun 07 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 11 Hari Kerja Mulai tanggal 16 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2018 12 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 12 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085 399 037 922
Jl. Andi Maruddani Kelurahan Tumampua
Hormat Saya,

(Amriah Amir, S.Kep, Ns)

NIP. 19780426 200604 2 022

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
 Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XII /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 02 Desember 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

8. DATA PEGAWAI
Nama drg. Muh. Ahsan Said Nip 19690910 200212 1 007

Jabatan Pembina, IV/a Masa Kerja 16 Tahun 11 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2018/2019 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 11 Hari Kerja Mulai tanggal 16 Desember 2019 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2018 6 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 10 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081355967501
Jl. Sultan Hasanuddin No. 40
Hormat Saya,

( drg. Muh Ahsan Said )

NIP. 19690910 200212 1 007
 VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XII /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 03 Desember 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

9. DATA PEGAWAI
Nama drg. Nur Ihsan Muis Nip 19680624 200502 2 001

Jabatan Dokter Gigi Madya Masa Kerja 14 Tahun 10 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mertua Meninggal

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari Kerja Mulai tanggal 04 Desember 2019 s/d 06 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082 342 981 918
Jalan Nuri No. 1 Kolaka Sulawesi Selatan
Hormat Saya,
 (drg. Nur Ihsan Muis)
NIP. 19680624 200502 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 7322 /PUSK-BP/TU / XII /2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 23 Desember 2019

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Johaeni AS,S.ST Nip 19790217 200312 2 009

Jabatan Pranata Lab. Kesehatan Pertama Masa Kerja 16 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 Hari Kerja Mulai tanggal 02 Januari 2020 s/d 27 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2018 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081342688708
JL. Karaeng Bontomarannu Hormat Saya,
No. 44 Galessong Kota
Kec. Galessong
Kab.Takalar
 (Johaeni. AS, S.ST)
NIP. 19790217 200312 2 009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / I /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 02 Januari 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nur Rahma Ekafitri, AMKG Nip 19780824 200312 2 011

Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 16 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menjaga Anak yang sedang Opname di Rumah Sakit Umum Daerah Pangkep

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja Mulai tanggal 03 Januari 2020 s/d 06 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 12 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Maleleng Kel. Sibatua Kab. Pangkep 085 253 519 060

Hormat Saya,
 (Nur Rahma Ekafitri, AMKG)
NIP. 19780824 200312 2 011

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor :176 /PUSK-BP/TU / I /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak ,10 Januari 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama drg. Nur Ihsan Muis Nip 19680624 200502 2 001

Jabatan Dokter Gigi Madya Masa Kerja 14 Tahun 10 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan V 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Kerja Mulai tanggal 10 Januari 2020 s/d 17 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***

2. CUTI TAHUNAN 2020

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Tondano Blok B5-1D Serpong Tangeran Banteng 082 342 981 918
Perum. Virginia lagoan Hormat Saya,
 (drg. Nur Ihsan Muis)
NIP. 19680624 200502 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor :331 /PUSK-BP/TU / I /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak ,20 Januari 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama Hasniati Daude Nip 196512301990032004

Jabatan Ka.Subag TU Masa Kerja 30 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan V 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja tahun Mulai tanggal 23 Januari 2020 s/d 24 Januari 2020
2019 -2020

V. CATATAN CUTI

3. CUTI TAHUNAN 2019

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 14 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085299242637
 Toli-toli Sulawesi Tengah Hormat Saya,

(Hasniatti Daude )
NIP. 196512301990032004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 679 /PUSK-BP/TU / II /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak , 11 Februari 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama dr. Radlia Azizah Yunus, S.Ked Nip 19840113 201101 2 005

Jabatan Dokter Muda Masa Kerja 09 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan V 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 Hari Kerja Mulai tanggal 13 Februari 2020 s/d 21 Februari 2020

V. CATATAN CUTI

4. CUTI TAHUNAN 2020

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Reskita Resindence Blok B No. 5 08114208142
Kel. Bonto Perak, Kec. Pangkajene. Hormat Saya,

(dr. Radlia Azizah Yunus, S.Ked )

NIP. 19840113 201101 2 005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / III /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak , 11 Maret 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama drg. Nur Ihsan Muis Nip 19680624 200502 2 001

Jabatan Dokter Gigi Madya Masa Kerja 14 Tahun 10 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja Mulai tanggal 12 Maret2020 s/d 13 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2020

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jln. Wadipalapa Desa Tilote Kec. Tilango 082 342 981 918
Kab. Gorontalo Hormat Saya,

(drg. Nur Ihsan Muis)

NIP. 19680624 200502 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1247/PUSK-BP/TU / III /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak ,16 Maret 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama Idayanti, S. Farm Nip 19750610 199503 2 005

Jabatan Asisten Apoteker Penyelia Masa Kerja 25 tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bapak Kandung Meninggal Dunia

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Kerja Mulai tanggal 09 Maret 2020 s/d 13 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2020

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 8 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 12 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Watu, Kec. Cenrana, Kab. Bone
Hormat Saya,

( Idayanti, S. Farm )
NIP. 19750610 199503 2 005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1352 /PUSK-BP/TU / III /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 20 Maret 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Fitriani Wahid, SKM Nip 19751009 199903 2 004

Jabatan Nutrisionist Madya Masa Kerja 21 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mendampingi Anak yang sakit (Opname)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Kerja Mulai tanggal 20 Maret 2020 s/d 27 Maret 2020

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2019 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING 
2020 6 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085 242 043 609
JL. MAtahari dalam Blok A
Hormat Saya,
Kec. Pangkajenen
Kab. Pangkep

( Fitriani Wahid, SKM )

NIP. 19751009 199903 2 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1450 /PUSK-BP/TU / IV /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 02 April 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nurlina, S.Kep Nip 19811210 200312 2 004

Jabatan Perawat Pertama Masa Kerja 17 tahun 03 bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan 
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak ke Tiga (3) selama jadi PNS

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 30 April 2020 s/d 30 Juni 2020

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN 
2019 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2020 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085342120223
JL. Andi Caco Timur, Kel. Tumampua, Kec. Pangkajene Kab.
Hormat Saya,
Pangkep

(Nurlina, S.Kep)
NIP. 19811210 200312 2 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1791 /PUSK-BP/TU / VI /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 04 Juni 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nurlina, Amd.Keb Nip 19740415 200212 2 007

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 18 tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari kerja Mulai tanggal 08 Juni 2020 s/d 12 Juni 2020

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN 2019-2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2019 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2020 13 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082337112469
Maleleng Kel. Sibatua Kec. Pangkajene
Hormat Saya,

(Nurlina, Amd.Keb)
NIP. 19740415 200212 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2129 /PUSK-BP/TU / VI /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak ,07 Juli 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama Hasniati Daude Nip 196512301990032004

Jabatan Ka.Subag TU Masa Kerja 30 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan V 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja Mulai tanggal 09 Juli 2020 s/d 10 Juli 2020

V. CATATAN CUTI
 1. CUTI TAHUNAN 2019-2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 13 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Compo Tompo 085299242637
Kel. Tumampua Hormat Saya,
Kec. Pangkajene

(Hasniatti Daude )
NIP. 196512301990032004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2130 /PUSK-BP/TU / VI /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 07 Juli 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. DATA PEGAWAI
Nama Johaeni AS,S.ST Nip 19790217 200312 2 009

Jabatan Pranata Lab. Kesehatan Pertama Masa Kerja 16 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari Kerja Mulai tanggal 24 Juli 2020 s/d 28 Juli 2020
 V. CATATAN CUTI***

2. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
2019 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
2020 9 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081342688708
JL. Karaeng Bontomarannu Hormat Saya,
No. 44 Galessong Kota
Kec. Galessong
Kab.Takalar

(Johaeni. AS, S.ST)

NIP. 19790217 200312 2 009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2496/PUSK-BP/TU/VIII/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak , 11 Agustus 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama Muhammad Safri,S.kep Nip 19740215 199403 1 001

Jabatan Perawat Madya Masa Kerja 26 tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja Mulai tanggal 13 Agustus 2020 s/d 02 September 2020
2018-2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JL. H. Gassing 085342432240

Hormat Saya,

(Muhammad Safri, S.Kep)

NIP. 19740215 199403 1001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Dinas Kesehatan
Kab. Pangkep,
Sekretaris

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2571/PUSK-BP/TU/VIII/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak , 19 Agustus 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama drg. Nur Ihsan Muis Nip 19680624 200502 2 001

Jabatan Dokter Gigi Madya Masa Kerja 15 Tahun 06 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 Hari Kerja Mulai tanggal 24 Agustus 2020 s/d 27 Agustus 2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2020

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082342981981
JL. Budi Raya No. 29 Kemanggisan Jakarta Selatan Hormat Saya,

(drg. Nur Ihsan Muis)

NIP. 19680624 200502 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Dinas Kesehatan
Kab. Pangkep,
Sekretaris

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2752/PUSK-BP/TU/VIII/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak , 19 Agustus 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama Muh. Asrul, SKM. M.Kes Nip 19770827 200502 1 002

Jabatan Kepala Puskesmas Masa Kerja 15 Tahun 06 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Kerja Mulai tanggal 19 Agustus 2020 s/d 19 Agustus 2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2020

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 13 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

08124151946
JL. Matahari, Kelurahan Padoang-Doangan Hormat Saya,

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Dinas Kesehatan
Kab. Pangkep,
Sekretaris

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1986/PUSK-BP/TU/XI/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 09 November 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Ni Nyoman Sutrini, S.Kep, Ns Nip 19740414 199803 2 008

Jabatan Perawat Muda Masa Kerja 22 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 02 Hari Kerja Mulai tanggal 11 November 2020 s/d 12 November 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2018 - 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081355910864
Desa Mekar Sari
Hormat Saya,
Kec. Mappedeceng
Kab. Luwu Utara

(Ni Nyoman Sutrini, S.Kep, Ns)

NIP. 19740414 199803 2 008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2825/PUSK-BP/TU/IX/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak , 08 September 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nama Muh. Asrul, SKM. M.Kes Nip 19770827 200502 1 002

Jabatan Kepala Puskesmas Masa Kerja 15 Tahun 06 Bulan

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting  6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ibu Mertua Meninggal Dunia

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari Kerja Mulai tanggal 02 September 2020 s/d 04 September 2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

08124151946
JL. Matahari, Kelurahan Padoang-Doangan Hormat Saya,

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep,

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 1986/PUSK-BP/TU/XI/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 09 November 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Ni Nyoman Sutrini, S.Kep, Ns Nip 19740414 199803 2 008

Jabatan Perawat Muda Masa Kerja 22 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 02 Hari Kerja Mulai tanggal 11 November 2020 s/d 12 November 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2018 - 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081355910864
Desa Mekar Sari
Hormat Saya,
Kec. Mappedeceng
Kab. Luwu Utara

(Ni Nyoman Sutrini, S.Kep, Ns)

NIP. 19740414 199803 2 008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU/XI/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 09 November 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Ni Nyoman Sutrini, S.Kep, Ns Nip 19740414 199803 2 008

Jabatan Perawat Muda Masa Kerja 22 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK
II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL
1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 02 Hari Kerja Mulai tanggal 11 November 2020 s/d 12 November 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2018 - 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081355910864
Desa Mekar Sari
Hormat Saya,
Kec. Mappedeceng
Kab. Luwu Utara

(Ni Nyoman Sutrini, S.Kep, Ns)

NIP. 19740414 199803 2 008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU/XI/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 12 November 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di

Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Hasnawati, A . Md. Kes Nip 19630506 198406 2 004

Jabatan Perawat Gigi penyelia Masa Kerja 36 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja Mulai tanggal 19 November 2020 s/d 04 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081342080282
Hormat Saya,

(Muhammad Safri, S. Kep)

NIP. 19740215 199403 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2133 /PUSK-BP/TU/XI/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 18 November 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di

Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Muhammad Safri, S. Kep Nip 19740215 199403 1 001

Jabatan Perawat Madya Masa Kerja 26 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 01 Hari Kerja Mulai tanggal 16 November 2020 s/d 16 November 2020

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085342432240
JL. H. Gassing , Kelurahan Bonto Perak, Kecamatan Pangkajene,
Hormat Saya,
Kabupaten Pangkep

(Muhammad Safri, S. Kep)

NIP. 19740215 199403 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU/XII/2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 10 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di

Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Permana Juliansyah, S. Farm,Apt Nip 19910704 201903 1 002
Jabatan Apoteker Ahli Pertama Masa Kerja 01 Tahun
Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1(Satu) Hari Mulai tanggal 10 Desember 2020 s/d 11 Desember 2020
Kerja

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2020
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 9 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Berada di kota Makassar 081222565645
Hormat Saya,

(Permana Juliansyah, S.Farm, Apt)

NIP. 19910704 201903 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS, SKM
Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2295 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 16 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I.DATA PEGAWAI
Nama Johaeni AS,S.ST Nip 19790217 200312 2 009

Jabatan Pranata Lab. Kesehatan Muda Masa Kerja 17 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari Kerja Mulai tanggal 28 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081342688708
JL. Karaeng Bontomarannu Hormat Saya,
No. 44 Galessong Kota
Kec. Galessong
Kab.Takalar

(Johaeni. AS, S.ST)

NIP. 19790217 200312 2 009

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 16 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Sumrawati, S.ST Nip 19830411 200902 2 007

Jabatan Bidan Muda Masa Kerja 11 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari Kerja Mulai tanggal 28 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,

(Sumrawati, S.ST)
NIP. 19830411 200902 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

Nomor : 2301 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak ,17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Hasniati Daude Nip 196512301990032004

Jabatan Ka.Subag TU Masa Kerja 30 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karna Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari Kerja Mulai tanggal 21 Desember 2020 s/d 23 Desember 2020

V. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2019-2020 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Compo Tompo 085299242637
Kel. Tumampua Hormat Saya,
Kec. Pangkajene

(Hasniatti Daude )
NIP. 196512301990032004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2304 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ratnawaty, SKM Nip 19900329 201903 2 001

Jabatan Sanitarian Ahli Pertama Masa Kerja 01 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 Hari Kerja Mulai tanggal 21 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2020 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082347911482
JL. Poros Tonasa II, Kelurahan Sapanang, Kecamatan Bungoro Hormat Saya,
Kabupaten Pangkep

(Ratnawaty, SKM)
NIP. 19900329 201903 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2305 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
 Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Amanah Nurfitri, SKM Nip 19911010 201903 2 008

Jabatan Entemolog kesehatan Ahli Masa Kerja 01 Tahun

Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 Hari Kerja Mulai tanggal 21 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2020 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085298352618
JL. Poros Maros, Kelurahan Maccini Baji, Kecamatan Lau Hormat Saya,
Kabupaten Maros

(Amanah Nurfitri, SKM)

NIP. 19911010 201903 2 008

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2306 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep
 di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nur Hasanah Asyaf, A. Md. Gizi Nip 19950616 201903 002

Jabatan Nutrisionist Terampil Masa Kerja 01 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 Hari Kerja Mulai tanggal 21 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2020 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082191927074
Perum Ayunda Residence Blok B6, Dusun Barambang, Desa Bonto Hormat Saya,
Matene, Kecamatan Mandai, Kabupaten Maros

(Nur Hasanah Asyaf, A. Md. Gizi)

NIP. 19950616 201903 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2307 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep
 di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ayu Hartina, SKM Nip 19970725 201903 2 001

Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Masa Kerja 01 Tahun

Ahli Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 04 Hari Kerja Mulai tanggal 23 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2020 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

085341956297
JL. Bete – Bete, Kelurahan Jagong Kecamatan Pangkajene, Hormat Saya,
Kabupaten Pangkep

(Ayu Hartina, SKM)

NIP. 19970725 201903 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 2308 /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
 Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Syamsinar, S. Tr. Keb Nip 19841102 200902 2 007

Jabatan Bidan Muda Masa Kerja 11 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 09 Hari Kerja Mulai tanggal 16 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2018-2020 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 15 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

081343555606
Perum Nayla Residence Blok A1 No. 8, Kelurahan Bonto Perak Hormat Saya,
Kecamatan Pangkajene

(Syamsinar, S. Tr. Keb)

NIP. 19841102 200902 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. DATA PEGAWAI
Nama Nip

Jabatan Masa Kerja

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari Kerja Mulai tanggal 28 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

2. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,

()
NIP.

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / XII /2020 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Bonto Perak, 17 Desember 2020

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

III. DATA PEGAWAI
Nama Nip

Jabatan Masa Kerja

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Hari Kerja Mulai tanggal 28 Desember 2020 s/d 30 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***

3. CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,

()
NIP.

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : /PUSK-BP/TU / I /2021 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Bonto Perak, 04 Januari 2021

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nuhria, Amd. keb Nip 19870805 201704 2 007

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 04 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 04 Hari Kerja Mulai tanggal 04 Januari 2020 s/d 19 Januari 2020

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 
Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,

(Nuhria, Amd. keb)

NIP. 19870805 201704 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020

ANAK LAMPIRAN 1 b
Nomor : 003/PUSK-BP/TU / I /2021 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lampiran : - REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Bonto Perak, 05 Januari 2021

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Pangkep
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

di
Pangkajene

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Nurlina, Amd. keb Nip 19740415 200212 2 007

Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 19 Tahun

Unit Kerja PUSKESMAS BONTO PERAK

II. JENIS CUTIYANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan  2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 06 Hari Kerja Mulai tanggal 06 Januari 2021 s/d 13 Januari 2021

V. CATATAN CUTI***

1.CUTI TAHUNAN 2019 – 2021 

Tahun Sisa Keterangan 2.CUTI SAKIT
N-2 0 3.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 4.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

082337112469
Maleleng, Kelurahan Sibatua, Kecamatan Pangkajene Hormat Saya,

(Nurlina, Amd. keb)

NIP. 19740415 200212 2 007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

Kepala Puskesmas

( Muh. Asrul, SKM. M.Kes )

NIP. 19770827 200502 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Pangkep

FRANS PD MANABA D, SKM

Nip. 19640301 198703 1 020