DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

PUSKESMAS HARJAMUKTI
Jl. Tumaritis Kav Pertamina Rt 03/04 Kel.Harjamukti Kec.Cimanggis
Email: puskesmasharjamukti@gmail.com
Telp. (021) 8733165

JENIS-JENIS PELAYANAN DAN JADWAL PELAYANAN

DI PUSKESMAS HARJAMUKTI

NO. JENIS-JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum Setiap Hari Kerja

2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Setiap Hari Kerja

3. Pelayanan KIA/KB Setiap Hari Kerja

4. Pelayanan kesehatan Anak/MTBS Setiap Hari Kerja

5. Pelayanan TB dan Kusta Setiap Hari Rabu

6. Pelayanan Imunisasi Setiap Hari Kamis Minggu III&IV

7. Pelayanan Gawat Darurat Setiap Hari 24 Jam

8. Pelayanan Farmasi Setiap Hari Kerja

9. Pelayanan Laboratorium Setiap Hari Kerja

Pelayanan Konseling :
- Lansia Setiap Hari Jum’at
10.
- Gizi Setiap Hari Kamis
- Jiwa Setiap hari Selasa

JADWAL PENDAFTARAN RAWAT JALAN :

 Hari Senin-Kamis : Jam 7.15 - 11.45 WIB

 Hari Jum’at : Jam 7.15 - 10.45 WIB
 Hari Sabtu : Jam 7.15 - 11.30 WIB

JADWAL PELAYANAN RAWAT JALAN :

 Hari Senin-Kamis : Jam 08.00 - 12.00 WIB
 Hari Jum’at : Jam 08.00 - 11.00 WIB
 Hari Sabtu : Jam 08.00 - 11.45 WIB

NOTE : Diatas jam pelayanan/pendaftaran, pasien dilayani diruang pelayanan gawat

darurat.
 DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
PUSKESMAS HARJAMUKTI
Jl. Tumaritis Kav Pertamina Rt 03/04 Kel.Harjamukti Kec.Cimanggis
Email: puskesmasharjamukti@gmail.com
Telp. (021) 8733165

PERSYARATAN PENDAFTARAN PASIEN TUNAI

1. Membawa dan menunjukan KARTU BEROBAT di loket Pendaftaran ( bagi yang

sudah pernah berobat dan WAJIB DIBAWA )
2. Membawa dan menunjukan kartu tanda pengenal/kartu keluarga
3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.2000,- (sesuai Peraturan Daerah No.
16 tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan)

PERSYARATAN PENDAFTARAN PASIEN BPJS

1. Membawa dan menunjukan KARTU BPJS ( KIS, ASKES, JAMKESMAS ) yang

masih berlaku/aktif sesuai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Membawa dan menunjukan Kartu Keluarga

TTD

Petugas Pendaftaran
 DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
PUSKESMAS HARJAMUKTI
Jl. Tumaritis Kav Pertamina Rt 03/04 Kel.Harjamukti Kec.Cimanggis
Email: puskesmasharjamukti@gmail.com
Telp. (021) 8733165

PERSYARATAN RUJUKAN PASIEN BPJS

KE FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT

 Pelayanan Non Spesialistik kompetensi dokter layanan primer (Permenkes No.5

Tahun 2014) tidak dapat dirujuk bila tidak memenuhi ketentuan rujukan. (ada 144
diagnosa penyakit yang tidak dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat
lanjut).
 Pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan manfaat yang dijamin atas indikasi
medis dan sesuai ketentuan rujukan berjenjang
 Permintaan rujukan atas kemauan peserta tidak dapat dijamin
 Wajib membawa pasien ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( PUSKESMAS
), jika pasien telah dirawat di rumah sakit/fasilitas kesehatan tingkat lanjut harus ada
keterangan diagnosa dari pihak rumah sakit bahwa pasien sedang dirawat ditempat
tersebut, atau membawa surat keterangan lepas rawat.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Hj. Rachma Dewi. M.Kes

NIP.19620813198901001
 DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
PUSKESMAS HARJAMUKTI
Jl. Tumaritis Kav Pertamina Rt 03/04 Kel.Harjamukti Kec.Cimanggis
Email: puskesmasharjamukti@gmail.com
Telp. (021) 8733165

DAFTAR FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT

YANG BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS HARJAMUKTI

NO. NAMA RUMAH SAKIT ALAMAT

1. RS SENTOSA Jl. Kemang No.18 Pondok Udik Kemang Bogor

2. RSIA CITRA INSANI Jl. Raya Parung No. 242 Lebak Wangi Bogor
Jl. Raya Parung KM 42 Harjamukti Kemang
3. RST DOMPET DUAFA
Bogor
4. RS dr. M. Hassan Toto Jl. Sarjio No.1 Atang Sanjaya Kemang Bogor

5. RSUD CIBINONG
Klinik Mata Dr. Ainun
6. Jl. Dr. Semeru No. 12 A Menteng Kota Bogor
Habibie
7. RS SALAK Jl. Jendral Sudirman No.8 Semur Bogor Tengah
Jl. Raya Puncak No. 479 Bendongan Ciawi
8. RSUD CIAWI
Bogor
Jl. Raya KH. Soleh Iskandar No.21 Tanah
9. RSIA BUNDA SURYATNI
Sereal
Jl. Raya Padjajaran No. 98 Bantar Jati Bogor
10. RS MULIA PADJAJARAN
Utara
Jl. Perdana Raya No.22 Kedung Badak Tanah
11. RS ISLAM BOGOR
Sereal
Jl. Raya Padjajaran No. 219 Bantar jati Bogor
12. RS AZRA
Utara
13. RS MELANIA Jl. Pahlawan No. 91 Bondongan Bogor Selatan

14. RS UMMI Jl. Empang II No. 2 Bogor Selatan

15. RS VANIA Jl. Siliwangi No. 42 Sukasari Bogor Timur

16. RS TRIMITRA Jl. Raya Bogor KM 43 Pabuaran Cibinong

17. RSIA ASSALAM Jl. Raya Bogor KM 46,7 Nanggewer Cibinong

18. RS BINA HUSADA Jl. Mayor Oking KM 1 No, 101 Cibinong

19. RS SENTRA MEDIKA Jl. Raya Mayor Oking No. 9 Cirimekar Cibinong
RS KARYA BHAKTI
20. Jl. Raya Dramaga KM 7 Dramaga Bogor
PRATIWI
Jl. Raya Dramaga KM 7.3 Marga Jaya Bogor
21. RS MEDIKA DRAMAGA
Barat
22. RSUD LEUWILLIANG Jl. Raya Leuwilliang Cibeber I Bogor Barat

23. RSUD CILEUNGSI Jl. Raya Jonggol Cileungsi Bogor

 DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
PUSKESMAS HARJAMUKTI
Jl. Tumaritis Kav Pertamina Rt 03/04 Kel.Harjamukti Kec.Cimanggis
Email: puskesmasharjamukti@gmail.com
Telp. (021) 8733165

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS HARJAMUKTI

HAK PASIEN

1. Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal /sebaik-baiknya sesuai dengan

standar profesi kedokteran.
2. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan medis
yang akan dilakukan.
3. Hak memilih dokter dan rumah sakit rujukan yang akan merawat pasien
4. Hak atas rahasia kedokteran/data penyakit, status, diagnosis dll.
5. Hak untuk memberi persetujuan/menolak atas tindakan medis yang akan
dilakukan pada pasien.
6. Hak untuk menghentikan pengobatan
7. Hak untuk mencari pendapat kedua/ pendapat dari dokter lain/ Rumah Sakit
lain
8. Hak atas isi rekaman medis/ data medis.
9. Hak untuk di dampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis
10. Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang di
kenakan
11. Hak untuk mendapatkan ganti rugi kalau terjadi kelalaian dan tindakan yang
tidak mengikuti standar profesi kesehatan.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit

kepada petugas kesehatan.
1. Mematuhi nasihat petugas kesehatan.
2. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya.
3. Memenuhi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
4. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
 DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
PUSKESMAS HARJAMUKTI
Jl. Tumaritis Kav Pertamina Rt 03/04 Kel.Harjamukti Kec.Cimanggis
Email: puskesmasharjamukti@gmail.com
Telp. (021) 8733165

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOGOR No.16 TAHUN 2010

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

NO. JENIS PELAYANAN Besarnya Retribusi (Rp)

1. Rawat Jalan 5.000

2. Poliklinik spesialis 15.000

3. Konsultasi dr.spesialist 15.000

TARIF PELAYANAN UNTUK UNIT GAWAT DARURAT

1. Pemasanagan oksigen 15.000

2. Pemasangan infuse 15.000

3. injeksi 15.000

TARIF PELAYANAN UNTUK TIDAKAN MEDIK

TINDAKAN MEDIK UMUM

1. Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 15.000

2. Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 30.000

3. Perawatan luka tanpa jahitan 6.000

4. Khitanan 50.000

5. Kateterisasi kandung kemih 15.000

6. Insisi 15.000

7. Vena seksi 37.500

8. Ganti balutan 37.500

9. Ekstrasi benda asing 20.000

10. Tindik 10.000

11. Buka jahitan 7.000

12. Epistaksis packing anterior 7.000

13. Ekstraksi kuku 15.000

14. Perawatan luka bakar < 5 % 15.000

15. Perawatan luka bakar < 10 % 35.000

16. Perawatan luka bakar > 10 % 55.000

17. Ekstraksi batu uretra 30.000

18. Ekstrasi corpus alienum tanpa komplikasi 20.000

19. Jahitan luka kecil( palpebra) 25.000

20. Ekstrasi granuloma 25.000

21. Chalizon 55.000

22. Probing duktus nasolacrimalis 30.000

23. Operasi katarak 800.000

24. Vasektomi 150.000

25. Exterpasi veruca(kutil)/klavus(mata ikan) 20.000

26. Nebulizer 20.000

27. TINDAKAN MEDIK GIGI

a. Cabut gigi sulung topikal 10.000

b. Gigi sulung suntik 15.000

c. Gigi tetap 15.000

d. Gigi tetap dengan komplikasi 30.000

28 Penambalan satu gigi

a. Tambalan sementara 10.000

b. Tambalan sementara endo 10.000

c. Pulp capping 15.000

d. pengisian perawatan endo 10.000

e. tambalan amalgam 12.500

f. tambalan amalgam kompleks 15.000

g. tambalan silikat 15.000

h. tambalan sinar 90.000

29. Scaling atas atau bawah

a. Manual 15.000

b. Dengan alat bor 25.000

30. Alveolektomi atas atau bawah 25.000

31. Apeks reseksi 30.000

32. Franektomi 15.000

33. Upercolectomy 17.500

34. Odontectomy
a. kelas 1 115.000
b. kelas II 175.000
c. kelas III 250.000

35. Buka jahitan 7.500

36. Eksterpasi mococele 50.000

TINDAKAN MEDIK SPESIALIS ORTODONTIK

1. Gigi tiruan lepas

a. 1 gigi pertama 125.000

b. Gigi berikutnya 40.000

2. Gigi tiruan dengan frame/steel denture

a. 1 gigi pertama 600.000

b. Gigi berikutnya 40.000

3. Jacket crown acrylic 100.000

4. Jacket crown acrylic dengan backing 150.000

5. Full cast crowen 200.000

6. Jacket crown porcelain 350.000

7. Pin crown 200.000

8. Reparasi 50.000

9. Rebasing 60.000

10. Perawatan ortodontik dengan alat cekat 4.000.000

11. Control 35.000

12. Pasang band 80.000

13. Pemasangan breket lepas/rebonding 30.000

14. Pemasangan molar band lepas+ scaling 30.000

15. Archwire 30.000

16. Retainer untuk rahang atas dan bawah 100.000

17. Rapid palatal expander 100.000

18. Head gear 100.000

19. Face mask,pendulum 100.000

20. Trans palatal arc 50.000

21. Quad helix 50.000

22. Bite plane,bite raiser 50.000

23. Penambahan spring 20.000

TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK AKUPUNTUR

1. Tindakan akupuntur 20.000

2. Tindakan akupuntur dan alat 23.000

3. Tindakan akupuntur estetika 35.000

Tarif pelayanan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik

A. HEMATOLOGI

1. Hemoglobin 3.500

2. leukosit 3.500

3. Laju endap darah 3.500

4. Hitung jenis 3.500

5. Eritrosit 3.500

6. Hematokrit 3.500

7. MCV 3.500

8. MCH 3.500

9. MCHC 3.500

10. Trombosit 5.000

11. Retikulosit 5.000

12. Sel LE 17.000

13. Masa pembekuan 3.500

14. Masa perdarahan 3.500

15. Golongan darah 6.000

16. RH faktor 4.000

17. Morfologi darah tepi 15.000

18. Hematologi automatic 25.000

19. FE serum 25.000

20. TIBC 65.000

B. PARASITOLOGI

1. malaria 6.500

2. filaria 6.500

C. KIMIA DARAH

1. GD puasa 8.500

2. GD 2 jam PP 8.500

3. GD sewaktu 8.500

4. Cholesterol 12.500

5. Trigiliseride 16.000

6. HDL 12.500

7. LDL 12.500

8. Bilirubuin total 10.000

9. Bilirubin direk 10.000

10. Protein total 10.000

11. Albumin 10.000

12. SGOT 15.000

13. SGPT 15.000

14. Alkali fosfatase 13.000

15. Amylase 50.000

16. Lipase 45.000

17. LDH 65.000

18. TIBC 65.000

19. Kreatinin 10.000

20. Troponin I 75.000

21. Ureum 10.000

22. Asam urat 15.000

23. Gama GT 22.500

D. SPUTUM

1. BTA 3X 17.500

2. Pewarnaan gram 13.000

E. LIQUOR

1. Jumlah sel 2.500

2. Hitung jenis 2.500

3. Protein 10.000

4. Glucose 8.500

5. None 6.000

6. Pandy 6.000

F. TRANSUDAT/EKSUDAT

1. Makroskopis 2.500

2. Jumlah sel 2.500

3. Hitung jenis 2.500

4. Rivalta 7.500

5. Protein cairan 10.000

6. Glukosa cairan 8.500

7. Protein serum 10.000

8. Glukosa serum 8.500

G. URINE

1. Rutin 10.000

2. Test kehamilan 15.000

H. FECES

1. Rutin 6.500

2. Benzidin 12.000

I. SEROLOGI/IMUNOLOGI

1. Widal 17.000

2. CRP 18.500

3. ASTO 37.500

4. RF 37.500

5. HBSAG 35.000

6. ANTI HBSAG 35.000

7. IgC TB 60.000

8. Dengue IgG.IgM 110.000

9. HIV I / II rapid 60.000

J. ELEKTROLIT

1. Na ,K,CL 100.000

2. Calsium 20.000

K. GAS DARAH 100.000

L. SPERMA ANALISA 25.000

M. NARKOBA 125.000

N. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
 1. Swab urethra 20.000

2. Swab vagina 20.000

3. Swab tenggorokan 15.000

4. Kerokan kulit 10.000

Tarif pelayanan untuk pemeriksaan Diagnostik Elektromedik

1. EKG 35.000

2. USG 50.000

3. Dopler 6.000

Tarif pelayanan untuk pemeriksaan Diagnostik Radiologi

1. Foto ukuran besar 40.000

2. Foto ukuran kecil 30.000

3. Dua foto dengan 1 film 35.000

4. Foto gigi 20.000

Tarif pelayanan untuk persalinan dan tindakan kebidanan

1. Pemeriksaan dalam pada persalinan 15.000

2. Persalinan normal 350.000

3. Persalinan dengan tindakan ringan 615.000

4. Persalinan dengan tindakan berat 765.000

5. Kuretase 650.000

6. Plasenta manual 350.000

7. Pemasangan IUD 105.000

8. Pencabutan IUD tanpa penyulit 40.000

9. Pemasangan implant 200.000

10. Pencabutan implant 60.000

11. Suntik KB 3 bulan 10.000

 12. Suntik KB 1 bulan 15.000

13. KB pil 1 bulan 15.000

14. Pap smear 57.000

15. Tubektomi 500.000

16. Konseling kesehatan reproduksi 30.000

Tarif pelayanan kesehatan untuk pengujian kesehatan

1. Pemeriksaan kesehatan umum 5.000

2. Pemeriksaan calon pengantin dan imunisasi 10.000

3. Pemeriksaan calon jemaah haji tahap pertama 20.000

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DILABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan kualitas air secara kimia fisika

1. Bau 5.000

2. suhu 5.000

3. warna 10.000

4. kekeruhan 14.500

5. DHL 5.000

6. Residu terlarut 10.000

7. Padatan tersuspensi total 10.500

8. Padatan total 5.000

9. PH 10.000

10. Salinitas 3.000

11. alkalinitas 3.000

12. Asiditas 3.000

13. Kesadahan 20.000

14. CO2 bebas 4.000

15. Oksigen terlarut( DO ) 24.000

16. Kebutuhan oksigen biologis(BOD) 40.000

17. Zat organik 15.000

18. Kebutuhan oksigen kimiawi(COD) 60.000

19. Total organik karbon 60.000

20. Amoniak bebas ( NH3-N ) 25.000

21. Nitrit ( NO2-N ) 25.000

22. Nitrat ( N-NO3-n ) 34.000

23. Nitrogen organik 15.000

24. Fosfat ( PO4-P ) 25.000

25. Total fosfor 25.000

26. Sulfida 20.000

27. Klorida 22.000

28. Sulfat 20.000

29. Kalsium 20.000

30. Magnesium 20.000

31. Silikat 25.000

32. Chlor bebas dan sisa chlor 20.000

Kandungan logam non logam

1. Alumunium ( Al ) 25.000

2. Arsen ( As) 70.000

3. Barium ( Ba ) 25.000

4. Besi ( Fe ) 25.000

5. Boron 30.000
 6. Florida ( F ) 25.000

7. Kadmium ( CD ) 30.000

8. Kalium ( K ) 35.000

9. Krom ( Cr) 20.000

10. Mangan (Mn) 27.000

11. Natrium 35.000

12. Nikel ( Ni ) 30.000

13. Perak ( Ag ) 30.000

14. Raksa total (Hg ) 65.000

15. Selenium ( Se) 75.000

16. Tembaga ( Cu ) 15.000

17. Seng 30.000

18. Timbal ( Pb ) 30.000

19. Krom total 20.000

20. stanum 30.000

Kandungan senyawa toksik

1. Fenol 15.000

2. Sianida 30.000

3. Oil 30.000

4. Grease 30.000

5. Ditergen (MBAS) 25.000

6. Pstisida 200.000

7. PCB(Poli chiotinated biphenyl) 200.000

8. PAH(poli aromatic hidrogen ) 200.000

Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan air dan makanan secara

mikrobiologik
 1. Coliform group 40.000

2. Total bakteri 45.000

3. Salmonella / shigella 75.000

4. Vibrio 75.000

5. Jumlah kuman 40.000

6. E.colli 70.000

Tarif pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan lain-lain

1. Zat pengawet 20.000

2. Pemanis buatan 20.000

3. Sakarin 20.000

4. Siklamat 20.000

5. Sorbitol 20.000

6. Pemeriksaan garam kimia 15.000

7. Pemeriksaan cuka kimia 15.000

8. Pemeriksaan bakteriologi usap ajat 70.000

9. Pemeriksaan bakteriologi usap dubur 145.000

Tarif pelayana kesehatan untuk pemeriksaan Patologi klinik

1. Morphin 20.000

2. Cocain 20.000

3. THC 20.000

4. BZD 20.000

5. MDMA 20.000

6. HIV Rapid 60.000

7. eosinophill 8.000
8. Retikulosit 8.000

9. Masa perdarahan 5.000

10. Masa pembekuan 5.000

11. Golongan darah + Rhesus 12.000

12. Darah rutin( HB,AL,AT,HMT,AE ) 25.000

13. Hitung jenis leukosit 8.000

14. Gula darah puasa 13.000

15. Gula darah 2 jam PP 13.000

16. Gula darah sewaktu 13.000

17. ureum 15.000

18. kreatinin 15.000

19. Asam urat 15.000

20. Cholesterol total 17.000

21. HDL 17.000

22. LDL 17.000

23. Trigliserida 20.000

24. Bilirubin total 15.000

25. Bilirubin direk 15.000

26. Bilirubin indirek 10.000

27. SGOT 17.000

28. SGPT 17.000

29. Urin rutin 15.000

30. Widal 25.000

31. Anti HbsAg 35.000

32 HbsAg 31.000
33 LED 5.000

34 Malaria/filaria 8.000

35 Feses rutin 6.500

36 BTA 3 X 17.500

Pemeriksaan haji tahap kedua 50.000

Fogging 7.500