PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jln. Jogyakarta KM.18 Dadirejo Bagelen Purworejo KP.54174

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DADIREJO

NOMOR :.......................................

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS DADIREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS DADIREJO

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat yang ada diwilayah kerja UPT Puskesmas
Dadirejo;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf

(a), perlu menerbitkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Dadirejo tentang Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

2. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 63 Tahun 2013

tentang Pembentukan Kedudukan Tugas Pokok, Fungsi
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKSEMAS TENTANG JENIS-JENIS

PELAYANAN UPT PUSKESMAS DADIREJO
Kesatu : Menetapkan Jenis-jenis Pelayanan UPT Puskesmas Dadirejo
seperti yang tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Dadirejo
Nomor :
Tentang : Jenis-jenis pelayanan
UPT Puskesmas Dadirejo

JENIS-JENIS PELAYANAN PADA

UPT PUSKESMAS
DADIREJO

JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS DADIREJO :

1. Pelayanan Administrasi Umum dan khusus

Pelayanan Surat menyurat umum di Tata Usaha Puskesmas
meliputi :
Pelayanan Umum :
a. Administrasi surat masuk
b. Administrasi Surat Keluar
c. Administrasi Kepegawaian
d. Administrasi Bendahara Barang
e. Administrasi Rumah tangga Puskesmas
f. Administrasi Manajemen Puskesmas

Pelayanan Khusus adalah sebagai berikut :

g. Surat Keterangan Kesehatan
h. Surat Keterangan Sakit
i. Visum Et Repertum
j. Pelayanan Rujukan Umum / BPJS
k. Pelayanan Surat Keterangan Imunisasi calon Pengantin
l. Surat Keterangan Hamil

2. Pelayanan Pengobatan :
a. Rawat Jalan
1. Pengobatan Umum
2. KIR kesehatan
3. Konsultasi Medis
4. Rujukan Umum dan BPJS
5. Rekam Jantung

b. Pelayanan IGD ( Instalasi Gawat Darurat )

1. Tindakan Medis Dasar
2. Rujukan Gawat Darurat

c. Rawat Inap
1. Umum dan Persalinan

3. Pelayanan KIA/ KB
a. Pelayanan IGD ( Instalasi Gawat Darurat ) Kebidanan,
Bayi, balita
b. Pemeriksaan kesehatan Ibu Hamil,Ibu Nifas,Bayi,Balita
 c. Pelayanan KB
d. Pengobatan Kasus Kebidanan
e. Konsultasi Kebidanan
f. Rujukan KIA/KB

4. Pelayanan GIZI
a. Pemeriksaan Gizi Ibu Hamil, Bayi dan Balita
b. Pemeriksaan Garam Ber -Yodium
c. Konsultasi Gizi
d. Rujukan masalah Gizi
e. Upaya Peningkatan Perbaikan Gizi
f. Konsultasi Gizi
g. Pelayanan Vitamin A bagi Bayi, Balita, Ibu Nifas
h. Pemberian PMT Balita gizi buruk
i. Pemberian Tablet Fe bagi Ibu Hamil

5. Pelayanan Gigi
a. Pembersihan Karang Gigi
b. Penambalan Gigi
c. Pencabutan Gigi
d. Konsultasi Kesehatan Gigi
e. UKGS
f. UKGMD
g. Penyuluhan Kesehatan Gigi

6. Pelayanan Klinik Sanitasi

a. Pemeriksaan Kesehatan A ir
b. Pembinaan Kesehatan Tempat -tempat Umum TTU
c. Pemeriksaan Kesehatan Tempat usaha home industri
d. Pemeriksaan Tempat Mandi Cuci Kakus (MCK)
e. Pembinaan Perilaku hidup bersih dan sehat
f. Konsultasi

7. Promosi Kesehatan
a. Penyuluhan Kelompok Masyarakat
b. Survey PHBS, Tatanan Rumah Tangga,TTU, & Institusi Pendidikan
c. Pembinaan Kader Kesehatan
d. Pembinaan Posyandu dan Desa Siaga

8. Pojok Batuk
a. Pelayanan Penderita Batuk.
e. Pengobatan Penderita TB Paru(DOTS).
f. Pelayanan dan Pengobatan TB Anak
g. Konsultasi Penderita Batuk.
h. Konsultasi Gizi Penderita Batuk.
i. Rujukan Penderita Batuk / TB Paru.

9. Pelayananan Penunjang ( Laboratorium sederhana )

a. Darah Rutin
1. Hemoglobin
2. Hitung lekosit
3. Hitung Eritrosit
4. Laju endap darah
 b. Darah
1. Malaria
2. Imunoserologi
3. Kolestrerol
4. Kadar gula darah
5. Asam urat
6. Golongan Darah
c. Urin
1. Rutin
2. Tes Kehamilan

10. Pelayanan Ambulance

a. Pelayanan Rujukan Pasien
b. Antar jemput pasien
c. Evakuasi Kecelakaan
No. Hp 0816 4895 558 atas nama Mas Karman

11. Home Care :

a. Pelayanan Asuhan Keperawatan kesehatan
b. kunjungan rumah ( on Call ) No telephone : 0811 2541 581
c. Pelayanan Asuhan Kebidanan & kunjungan rumah ( on Call )
d. Pelayanan Tekhnis lingkungan ( on Call )
e. Laboratorium (on call)

Ditetapkan di : Purwoprejo
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jln. Jogyakarta KM.18 Dadirejo Bagelen Purworejo KP.54174

Nomor : 005 / /2014 Kepada

Lamp : - Yth. Sdr : .................................
Hal : UNDANGAN .........................................
Di
TEMPAT

Mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 6 Mei 2014
Jam : 10.30-14.00 Wib
Tempat : Aula Puskesmas Dadirejo
Keperluan : Pertemuan penetapan jenis jenis
pelayanan di Puskesmas
Atas kehadiran sudara di ucapkan banyak terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
TANGGAL :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. dr. Agutinus Triyono Kepala Puskesmas 1.
2. dr. Hani Kusnarto Dokter Fungsional 2.
3. Martoyo Kepala TU 3.
4. Drg.Titis Tisnowati Dokter.Gigi 4.
5. M.M Sri Winarti Bidan Penyelia 5.
6. Dyah Retno CW, AMK Perawat Penyelia 6.
7. Susilo Prasetyo, AMK Perawat Penyelia 7.
8. Paulus Mujiran, AMK Perawat Penyelia 8.
9. Haryono Kasubag. TU. 9.
10. Djumiyanto Staf TU 10.
11. Saryani Staf TU 11.
12. Radji Budiarso Pelaksana Imunisasi 12.
13. Tri Murtini Staf TU 13.
14. Nur Wakiyah Pelaksana Laborat 14.
15. Sri Mulatsih, AMKG Perawat Gigi 15.
16. Sri Lestari, Amd.Keb Bidan Koordinator 16.
17. Tri Yatmi Bidan Pelaksana 17.
18. Kristina Susilamurti Bidan Pelaksana 18.
19. Suratminingsih, Amd.Keb Bidan Pelaksana 19.
20. Eny Triana Bidan Pelaksana 20.
21. Rahayu Prastiwi Noor, Amd.Keb Bidan Pelaksana 21.
22. Devi Nur Rochmawati, Amd.Keb Bidan PTT 22.
23. Supartini, Amd.Keb Bidan PTT 23.
24. Artika Ramadhani Asisten Apoteker 24.
25. Sukarman Tenaga Administrasi 25.
26. Tri Hariyati Tenaga Administrasi 26.
27.
28.
29.

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 NOTULENSI
PERTEMUAN PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
TANGGAL : 6 MEI 2014

Jam : 10.30 Wib s/d 14.00 Wib

Tempat : Aula Puskesmas DADIREJO
JumlahPeserta : Orang

A. Uraian pertemuan
Pertemuan di pimpin oleh ( dr. Agustinus Triyono ) selaku Kepala Puskesmas
a. Didahului dengan pembukaan membaca doa bersama
b. Atas seijin pimpinan Saudara Martoyo membacakan jenis-jenis pelayanan
Puskesmas yang sudah disiapkan sesuai lampiran Notulen.
c. Setelah Jenis jenis pelayanan di bacakan oleh saudara Martoyo kemudian
Pimpinan mempersilahkan kepada peserta rapat untuk mendiskusikan
apakah jenis pelayanan sudah tercatat ataukah perlu ditambah dan
dikurangi.

B. Ditanggapi Oleh :

a. Suadara Purwati, A.Md.Kep

Jenis pelayanan sudah termuat semua, namun perlu dikaji ulang apakah
tempatnya masih sesuai karena begitu banyaknya
b. Sdr Siti Nuzul Manfaati A.Md.Kep
Apakah bias dibuat yang kecil-kecil agar bisa dipasang didepan pintu
tempat pelayanan masing-masing.

C. Hasil Rapat

a. Diserahkan kepada peserta rapat untuk mendiskusikan kembali

b. Disepakati Jenis-jenis pelayanan dicetak dalam bentuk bender berwarna
hitam dengan tulisan berwarna kuning

Petugas Notulen

Martoyo
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jln. Jogyakarta KM.18 Dadirejo Bagelen Purworejo KP.54174

Nomor : 005 / Kepada

Lamp : - Yth Sdr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hal : UNDANGAN ........................
Di
TEMPAT

Mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 8 Mei 2014
Jam : 09.00-11.00 W ib
Tempat : Aula UPT Puskesmas Dadirejo
Keperluan : Pertemuan penetapan jenis-jenis pelayanan
di UPT Puskesmas Dadirejo

Atas kehadiran sudara di ucapkan banyak terima kasih

Kepala UPT Puskesmas

Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
KAMIS , 8 MEI 2014.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Camat 1
2 Danramil 2
3 Kapolsek 3
4 UPTD Dikpora 4
5 KUA 5
6 Tokoh Masyarakt 6
7 Tokoh Masyarakt 7
8 Tokoh Masyarakt 8
9 Tokoh Masyarakt 9
10 Tokoh Masyarakt 10
11 Tokoh Agama 11
12 Tokoh Agama 12
13 Tokoh Agama 13
14 Tokoh Agama 14
15 Pedagang 15
16 Pedagang 16
17 Pedagang 17
18 Koordinator Kader 18
19 Koordinator Kader 19
20 Koordinator Kader 20
21 Koordinator Kader 21

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jln. Jogyakarta KM.18 Dadirejo Bagelen Purworejo KP.54174

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DADIREJO

NOMOR : 188.4 / / /2015

TENTANG
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

KEPALA UPT PUSKESMAS DADIREJO

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

perlu menetapkan Komunikasi Puskesmas dengan masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan
yang ada diwilayah kerja UPT Puskesmas Dadirejo
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf (a), perlu
menerbitkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dadirejo
tentang menjalin Komunikasi dengan masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan.

2. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 63 Tahun 2013 tentang

Pembentukan Kedudukan Tugas Pokok, Fungsi Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA : Menetapkan waktu dan penetapan komunikasi Puskesmas dengan

Masyarakat sesuai kebutuhan masyarakat ;
KEDUA : Waktu dan penetapan Komunikasi Puskesmas dengan masyarakat
ditentukan setiap minggu ke 2 setiap 6 (Enam) bulan sekali, agar dapat
dipahami dan dimengerti oleh semua pihak dilingkungan UPT
Puskesmas Dadirejo

KETIGA : Mendokumentasikan hasil kegiatan yang diputuskan melalui forum rapat.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KEEMPAT : apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Dadirejo
Pada Tanggal : 2015

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jln. Jogyakarta KM.18 Dadirejo Bagelen Purworejo KP.54174

Nomor : 005 / Kepada

Lamp : - Yth Sdr : . . . . . . . . . . . . . . . ..
Hal : UNDANGAN ................
Di
TEMPAT.

Mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 10 Mei 2014
Jam : 09.00-11.00 Wib
Tempat : Aula UPT Puskesmas Dadirejo
Keperluan : Pertemuan Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat.

Atas kehadiran sudara di ucapkan banyak terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
Sabtu, 10 Mei 2014.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21

Kepala UPT Puskesmas Dadirejo

dr. Agustinus Triyono

NIP. 19611203 198903 1 008