PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARIK
Jl.Kemuning – Tarik ,Desa Kemuning , Kec. Tarik Telp 031 8970415
email.tarik.puskesmas@gmail.com
Kode Pos 61265

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TARIK
NOMOR : 440 / / 438.5.2.1.15/2018

TENTANG
PENETAPAN JENIS - JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMASTARIK

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam penyelenggaraan
pelayanan publik pada puskesmas tarik dan dalam rangka mewujudkan
sistem penyelenggaraan pemerintahan sesuai dengan asas-asas umum
penyelenggaraan pemerintahan yang baik, terpenuhinya hak-hak
masyarakat dalam memperoleh pelayanan publik secara maksimal serta
mewujudkan partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas pelayanan publik, maka perlu ditetapkan jenis jenis pelayanan di
Puskesmas Tarik
b. bahwa upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik sebagaimana
dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan jenis – jenis pelayanan di
Puskesmas Tarik dalam Keputusan Kepala Puskesmas Tarik

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENATAPAN

JENIS JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI PUSKESMAS
TARIK

Kesatu : Penetapan jenis – jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas Tarik

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S I D O A R J O
Pada tanggal : Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS TARIK

HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN

 Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Tarik
Nomor : 440/ / 438.5.2.1.15 / 2018
Tanggal : Januari 2018
Tentang : Penetapan Jenis Jenis
Pelayanan yang disediakan di
puskesmas

JENIS - JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DIPUSKESMAS

A. PELAYANAN UKP MELIPUTI

1. Poli Umum
a. Untuk pasien umur 5 sampai 50 tahun
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
2. Poli Lansia
a. Untuk pasien umur > 55 Tahun
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
3. Poli Gigi
a. Segala usia
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
4. Poli KIA
a. Untuk usia 0 – 5 tahun
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
5. Poli KB
a. Pelayanan KB pelapasan dan pemasangan alat kontrasepsi
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
6. Poli TB
a. Pasien khusus TB
b. Buka hari Selasa jam 07.30 – 12.00
7. Klinik Gizi
a. Konsultasi Gizi
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
8. Laboratorium
a. Pelayanan laboratorium dasar
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
9. Apotek
a. Melayani pasien puskesmas
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
10. Pojok Laktasi
a. Meyiapkan tempat untuk menyusui bagi karyawan dan pengunjung
b. Hari Senin – Kamis ( 07.30 – 12.00 )
c. Hari Jum’at ( 08.00 – 11.00 )
d. Hari Sabtu ( 07.30 – 11.30 )
11. Klinik Sanitasi
a. Konsultasi masalah kesehatan yang berkaitan dengan lingkungan
 b. Buka tiap hari Kamis Jam Dinas
12. UGD
a. Buka Setiap hari 24 Jam
13. Rawat Inap
a. Buka Setiap hari 24 Jam
14. Pelayanan Ambulan
a. Melayani rujukan
b. Buka setiap hari
15. VK
a. Melayanai persalinan nornal
b. Buka setiap hari 24 Jam

B. PELAYANAN UKM MELIPUTI

I. UKM ESSENSIAL
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga.Institusi Pendidikan
2. Institusi Kesehatan
3. Tempat-Tempat Umum (TTU)
4. Tempat Tempat Kerja
5. Pondok Pesantren
Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja
6. 6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren
Pengembangan UKBM
1. 1.Pembinaan Posyandu
2. 2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri )
4. 4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes
Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Siaga Aktif
2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif
Promosi Kesehatan
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan
2. Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat )
3. Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar
gedung Puskesmas)

II. UKM PENGEMBANGAN

UKBM
1. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK..
4. Poskestren Purnama dan Mandiri
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM
Upaya Kesehatan Lingkungan
1. Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB )
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan
3. .Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB
Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
 1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. .Pembinaan sarana TTU
2. TTU yang memenuhi syarat kesehatan
Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. .Konseling Sanitasi
2. Inspeksi Sanitasi PBL
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF
3. Jamban Sehat
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
1. .Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)
2. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
4. .Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF)
5. Penanganan komplikasi kebidanan (PK)
6. Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1)
7. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap)
8. Penanganan komplikasi neonatus
9. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan)
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4. Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa penjaringan kesehatan
5. Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa penjaringan kesehatan
6. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa penjaringan kesehatan
7. Pelayanan kesehatan remaja
Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru
3. Akseptor KB Drop Out
4. Peserta KB mengalami komplikasi
5. Peserta KB mengalami efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB
7. KB pasca persalinan
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV
Upaya Pelayanan Gizi
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
4. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri
6. Pemberian PMT-P pada balita kurus
7. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan
8. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
9. Cakupan penimbangan balita D/S
10. Balita naik berat badannya (N/D)
11. .Balita Bawah Garis Merah (BGM)
12. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 1. Cakupan pelayanan Diare balita
2. Angka penggunaan oralit
3. Angka Penderita diare balita yang
4. diberi tablet Zinc
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1. Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita
Kusta
2. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru
3. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin
4. RFT penderita Kusta
5. Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya tidak bertambah atau tetap
6. Proporsi kasus defaulter Kusta
7. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi
8. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi
9. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening Kusta
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Penemuan suspect penderita TB
2. Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan kontak
3. Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
Demam Berdarah Dengue (DBD)
2. Angka Bebas Jentik (ABJ)
3. Penderita DBD ditangani
4. Cakupan PE kasus DBD
Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT)
3. Penderita positif Malaria yang di follow up
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi
Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
2. UCI desa
3. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
4. 4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD
5. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th)
7. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th)
8. Pemantauan suhu lemari es vaksin
9. Ketersediaan catatan stok vaksin
10. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu
2. Kelengkapan laporan STP
3. Laporan C1 tepat waktu
4. Kelengkapan laporan C1
5. .Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
Pengembangan UKBM
1. Pembinaan Posyandu
2. Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu
3. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri )
4. Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes
Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza
Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. .Desa Siaga Aktif
2. Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini kanker cervix dan payudara
3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan tekanan darah
5. Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan pemeriksaan gula darah
6. Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
2. .Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan
Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
2. kesehatan jiwa
3. Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik,
masalah napza dll ) yang datang berobat ke Puskesmas
4. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Specialis
5. Kunjungan rumah pasien jiwa
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan
2. Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan
3. SD/MI dengan UKGS Tahap III
4. APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan PAUD)
5. UKBM yang melaksanakan UKGM
Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT
2. Batra dengan ketrampilan yang memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang berijin
4. Pembinaan ke Penyehat Tradisiona
Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji
3. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah
Pelayanan Kesehatan Indera dan telinga
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi
2. .Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas
3. Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun
4. Penyuluhan Kesehatan Mata
5. Pelayanan rujukan mata
6. .Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran
7. Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas
8. Penemuan Kasus Serumen prop
Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang mendapat pelayanan kesehatan lansia
di fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .

Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal yang mendapat konseling
2. Pekerja informal yang mendapat konseling
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja
Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional terdata.
2. Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat]
Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
 3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)
4. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit
5. Kelengkapan pengisian rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut
7. Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi
Pelayanan Gawat Darurat
1. Kompetensi SDM memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat memenuhi standar
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item
2. obat yang tersedia dengan Fornas
3. Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit
Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
2. .Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium<120 menit
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
Pelayanan satu hari ( one day care)
1. Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh tenaga yang
2. Kompeten
Pelayanan Rawat Inap

KEPALA PUSKESMAS TARIK

HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN