PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi-Wanasep Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat Kab. Karawang
Email : pkm_tunggakjati@karawangkab.go.id kode Pos 41311

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TUNGGAKJATI
KABUPATEN KARAWANG
NOMOR :SK/ 01/PKM-TGJT/I/2019
TENTANG
JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS TUNGGAKJATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS TUNGGAKJATI,

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala Puskesmas Tunggakjati sebagai landasan bagi
penentuan jenis pelayanan yang disediakan;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Tunggakjati;

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 44 tahun 2016 tentang
Menejemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Kabupaten Karawang nomor 96 tahun 2018
tentang Tarif jasa layanan kesehatan pada Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tunggakjati tentang Jenis - Jenis

Pelayanan
Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan Puskesmas Tunggakjati
Kedua : Menetapkan jadwal pelayanan UPTD Puskesmas Tunggakjati
Ketiga : Menetapkan tarif jenis-jenis pelayanan yang di sediakan sesuai tarif
Perda yang berlaku.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan di
adakan perbaikan/perubahan sebagai mestinya

Ditetapkan di : Tunggakjati
Pada Tanggal : 4 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS TUNGGAKJATI

NINING MULYANINGSIH, AM.Keb

NIP. 197502052005012006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : SK/01/PKM-TGJT/I/2019
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS TUNGGAKJATI

I. JENIS-JENIS PELAYANAN PUSKESMAS TUNGGAKJATI

1. Pelayanan Dalam Gedung

1) Pelayanan Kesehatan Umum
 Pemeriksaan jamaah haji
 Pusling
2) Pelayanan Kesehatan Lansia
3) Pelayanan Kesehatan Anak
4) Pelayanan Kesehatan Gigi
5) Pelayanan KIA
 Pemeriksaan Kehamilan
 Pelayanan KB
 Pelayanan IVA
6) Pelayanan Imunisasi
7) Pelayanan TB dan Kusta
8) Pelayanan Kesehatan Paru
9) Pelayanan Konsultasi (GrahaSemesta)
10) Pelayanan Gizi
11) Laboratorium
12) Farmasi
13) Pelayanan Kebidanan 24 Jam (PONED)
 Pelayanan Persalinan
 Pelayanan Pemeriksaan Ibu Pasca Persalinan
 Pelayanan Pemeriksaan BayiBaru Lahir
 Kegawatdaruratan dasar Kebidanan

2. Pelayanan Luar Gedung

1) Upaya Promosi Kesehatan :
 Penyuluhan luar gedung
 Pembinaan Posyandu
 Pembinaan Desa Siaga
 KunjunganRumah
2) UpayaKesehatanLingkungan
 Inspeksi sanitasi rumah, jamban keluarga, sarana air bersih, tempat-tempat
umum
 Inspeksi sanitasi tempat pengolahan makanan
  Pemeriksaan sanitasi pesanten
3) Upaya KIA dan KB
 Kunjungan neonatal resti
 Kunjungan bayi resri
 Kunjungan ibu hamil resti
 Pembinaan kelas ibu hamil dan ibu balita
 Penyuluhan P4K
 Pemeriksaan SDIDTK di posyandu
 Penyuluhan Ibu, Bayi, dan Balita
4) Upaya Kesehatan Perbaikan Gizi Masyarakat
 Pemberian vitamin A dan sweeping vitamin A
 Tatalaksana kasus gizi buruk
 Pemantauan garam beryodium tingkat rumah tangga
 Pemantauan TTD rematri.
5) Pelaksanaan Kegiatan P2M
 Penyuluhan luar gedung
 Kunjungan rumah kontak survey
 Fogging
6) Upaya Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan imunisasi luar gedung (POSYANDU)
 Pelayanan imunisasi BIAS
 Penyuluhan imunisasi dan sosialisasi imunisasi
7) Upaya Kesehatan Gigi Dan Mulut
 Pelayanan UKGS
 Pelayanan UKGMD
8) Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
 Penjaringan kesehatan siswa SD/MI
 Pembinaan SD UKS dan dokter kecil
 Pemberian obat cacingan sekolah
9) Kesehatan Kerja danOlahraga (KESJAOR)
 Pembinaan kelompok pekerja informal
 Pembinaan Kelompok olahraga
 Penyuluhan kesehatan
10) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
 Kunjungan rumah
11) Upaya Kesehatan Penglihatan Dan Pendengaran
 Penjaringan kasus gangguan refraksi pada murid SD dan SMP
 Penjaringan penemuan kasus gangguan pendengaran di SD dan MI
12) Upaya KesehatanLanjut Usia (LANSIA)
 Pelayanan kesehatan LANSIA
 13) Upaya Kesehatan tradisional (LAMPIRAN
Kestrad ) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : SK/01/PKM-TGJT/I/2019
TENTANG : JADWAL PELAYANAN
PUSKESMAS TUNGGAKJATI

II. JADWAL PELAYANAN PUSKESMAS TUNGGAKJATI

1. Jadwal Pelayanan Dalam Gedung

No. Pelayanan Dalam Gedung Hari

1. Jadwal kesehatan umum Senin sd Sabtu

2. Pelayanan kesehatan umum Senin sd Sabtu
3. Pelayanan kesehatan Anak Senin sd Sabtu
4. PelayananKesehatan Gigi Senin,Rabu,Jum’at
5. Pelayanan KIA -
 PemeriksaanKehamilan Senin sd Sabtu
 Pelayanan KB Rabu dan Kamis
 Pelayanan IVA Kamis
6. PelayaananImunisasi Selasa
7. Pelayanan TB danKusta Selasa
8. Pelayanan Kesehatan Paru Selasa
9. Pelayanan Konsultasi (GrahaSemesta) Senin sd Sabtu
10. PelayananGizi Senin sd Rabu
11. Laboratorium Senin sd Sabtu
12. Pelayanan Kebidanan (PONED) 24 jam

Keterangan :
Hari Senin s/d Jumat : 07.30 s/d 14.00 WIB
Istirahat Pukul : 12.00 s/d 13.00 WIB
Hari Sabtu : 07.30 s/d 13.00 WIB
2. JadwalPelayananLuarGedung
a. Posyandu

Nama Posyandu
Hari/
No. Kelurahan Tempat Bidan
Minggu ke
Mekarjati
1. Cempaka 1 Senin/II Jatimulya I Suci,AM.Keb
2. Cempaka 2 Selasa/I Jatimulya I Suci,AM.Keb
3. Cempaka 3 Rabu/I Jatimulya II Suci,AM.Keb
4. Cempaka 5 Selasa/III Kosambijaya Suci,AM.Keb
5. Cempaka 6 Selasa/II Kosambijaya Suci,AM.Keb
6. Cempaka 4 Kamis/III Jatimulya II Nariah,AM.Keb
7. Cempaka 7 Kamis/II Secang Nariah,AM.Keb
8. Cempaka 8 Selasa/III Secang Nariah,AM.Keb
9. Cempaka 9 Kamis/I Bangkuang Nariah,AM.Keb
10. Cempaka 10 Selasa/II Bangkuang Nariah,AM.Keb
11. Cempaka 11 Rabu/I Iplik Nariah,AM.Keb
12. Cempaka 12 Selasa/I Iplik Nariah,AM.Keb
13. Cempaka 13 Senin/III Tegalkoneng Suci,AM.Keb

Nama Posyandu
Hari/
No. Kelurahan Tempat Bidan
Minggu ke
Tunggakjati
1. Melati 1 Rabu/I Jati Udik I Yani Sari.L,AM.Keb
2. Melati 2 Senin/II Jati Udik I Yani Sari.L,AM.Keb
3. Melati 3 Sabtu/I Jati Udik II Yani Sari.L,AM.Keb
4. Melati 4 Senin/I Jati Udik II Yani Sari.L,AM.Keb
5. Melati 5 Kamis/I Jati ilir II Yani Sari.L,AM.Keb
6. Melati 6 Rabu/II Jati ilir II Yani Sari.L,AM.Keb
7. Melati 7 Kamis/II Jati ilir I Yani Sari.L,AM.Keb
8. Melati 8 Rabu/I Jati ilir I Nita Nurlita,AM.Keb
9. Melati 9 Kamis/III Wanasepi Nita Nurlita,AM.Keb
10. Melati 10 Kamis/I Wanasepi Nita Nurlita,AM.Keb
11. Melati 11 Rabu/II Kaceot II Nita Nurlita,AM.Keb
12. Melati 12 Selasa/II Kaceot II Nita Nurlita,AM.Keb
13. Melati 13 Kamis/II Kaceot II Nita Nurlita,AM.Keb
14. Melati 14 Selasa/I Bentengjaya Nita Nurlita,AM.Keb
15. Melati 15 Sabtu/II Perumahan Yani Sari.L,AM.Keb

b. Kesehatan lingkungan
 No Kegiatan Waktu Lokasi
1. Pelayanan kesehatan Rabu Mekarjati
lingkungan luar gedung Kamis Tunggakjati

2. Pengawasan Rumah Sehat Senin Mekarjati/Tunggakjati

3. Pengawasan Tempat-tempat Selasa Mekarjati/Tunggakjati
Umum (TTU)

c. Surveilan
No Kegiatan Waktu Lokasi
1. Surveilan Jum’at I Tunggakjati
2. Surveilan Jum’at II Mekarjati

d. Bina Jaringan
No. Kegiatan Waktu Lokasi
Kunjungan Pembinaan ke Rabu Tunggakjati
1. Fasilitas kesehatan Minggu ke
III
Kunjungan Pembinaan ke Rabu Mekarjati
2. Fasilitas kesehatan Minggu ke
IV
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : SK/01/PKM-TGJT/I/2019
TENTANG : TARIF JASA PELAYANAN
PUSKESMAS TUNGGAKJATI

III. TARIF JASA LAYANAN DI PUSKESMAS TUNGGAKJATI MENGACU PADA

PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR 96 TAHUN 2018

TENTANG
TARIF JASA LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
STRUKTUR BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TUNGGAKJATI

1. PELAYANAN RAWAT JALAN

Dalam Luar
No Komponen Pelayanan Satuan
Kabupaten Kabupaten

1. Rawat Jalan Puskesmas 0 10.000 Per Kunjungan

2. Kunjungan UGD 0 15.000 Per Kunjungan
Kunjungan Puskesmas
3. 0 10.000 Per Kunjungan
Pembantu
Kunjungan Puskesmas
4. 0 10.000 Per Kunjungan
keliling
5. Kunjungan Polindes 0 10.000 Per Kunjungan

2. PELAYANAN RAWAT INAP (PKM DTP)

Karawang BPJS dan
No Komponen Pelayanan Satuan
Sehat Umum
1. Biaya Kamar
a) Kelas III
b) Kelas II 0 120.000 Paket/hari
c) Kelas I
d) VIP

2. makan 0 60.000 Per hari

3. PELAYANAN TINDAKAN KESEHATAN UMUM

 Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan
A. PELAYANAN KLINIK UMUM
1) Pemasanagn Naso Gatric Tube 75.000 0 Per Tindakan
(NGT)
2) PELEPASAN Naso Gatric Tube 15.000 0 Per Tindakan
(NGT)
3) Pemasanagan Kateter 30.000 0 Per Tindakan
4) Pelepasan Kateter 15.000 0 Per Tindakan
5) Pemasanagan Bidai 50.000 0 Per Tindakan
6) Bilas Lambung 100.000 0 Per Tindakan
7) Penanganan kasus dengan 0 0 Per Tindakan
Injeksi
8) Penanaganan kasus dengan 25.000 0 Per Tindakan
Nebulizer

B. PELAYANAN BEDAH
1) Tindakan Eksisi,Cross
Incisi,Incisi
2) Tindakan Jahit luka 1 s.d 5
Jahitan
3) Tindakan Jahit Luka setiap
jahitan berikutnya
4) Tindakan angkat jahitan
5) Ganti balutan
6) Tindakan Ekstraksi kuku
7) Angkat kutil/Tahi lalat
8) Tindakan Sirkumsisi
9) Tindakan Perawatan luka
10) Tindakan Luka bakar s.d 10%
11) Tindik daun telinga
12) Ekstraksi Serumen prop Telinga 25.000
13) Ekstraksi Corpus Alineum
(THT)
50.000 0 Per Tindakan
50.000 0 Per Tindakan
5.000 0 Per Tindakan
20.000 0 Per Tindakan
10.000 0 Per Tindakan
50.000 0 Per Tindakan
50.000 0 Per Tindakan
200.000 0 Per Tindakan
15.000 0 Per Tindakan
30.000 0 Per Tindakan
30.000 0 Per Tindakan
0 Per Tindakan
25.000 0 Per Tindakan

C. LABORATORIUM
1) Laboratorium Sederhana
a) Hb Sahli 10.000 0
b) Hb stik 12.000 0
c) LED 15.000 0
 d) Golongan Darah 15.000 0
e) Gula darah sewaktu 15.000 0
f) Cholesterol LDL Direct 35.000 0
g) Urin rutin 25.000 0
2) Kimia Darah Luar BPJS
Wilayah Non Satuan
dan Umum Kapitasi
10.000 Per
a) Gula Darah Sewaktu 15.000 15.000 Pemeriksaan
20.000 sesuai
tindakan
medis
10.000 Per
b) Gula Darah Puasa 15.000 15.000 Pemeriksaan
20.000 sesuai
tindakan
medis
10.000 Per
c) Gula Darah PP 20.000 15.000 Pemeriksaan
20.000 sesuai
tindakan
medis
d) Cholesterol Total 30.000 45.000 Per
Pemeriksaan
e) Cholesterol HDL (High 35.000 60.000 Per
Density Lipoprotein) Pemeriksaan
f) Cholesterol LDL (Low 35.000 45.000 Per
Density Lipoprotein) Pemeriksaan
g) Trigliserida 35.000 50.000 Per
Pemeriksaan
h) Asam Urat 30.000 0 Per
Pemeriksaan
i) Hematologi
j) DarahLengkap (Hb, Leko, 45.000 0 Per
Trombo, Ery, MCV, MCH, Pemeriksaan
MCHC, Hematokrit, Diff
Count,LED)
k) Darah Rutin 25.000 0 Per
(Hb,Leko,Trombo,Hematokrit
 ) Pemeriksaan
l) Hb,Photometer 10.000 0 Per
Pemeriksaan
m) Jumlah Lekosit, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
n) Jumlah 10.000 0 Per
Trombosit,Mikroskopis Pemeriksaan
o) LED 15.000 0 Per
Pemeriksaan
p) Golongan Darah tanpa 10.000 0 Per
rhesus Pemeriksaan
q) Golongan darah dengan 15.000 0 Per
rhesus Pemeriksaan
r) Hematokrit, Mikrohematokrit 10.000 0 Per
Pemeriksaan
s) Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
t) Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
u) Jumlah Retikulosit, 10.000 0 Per
Mikroskopis Pemeriksaan
v) Hitung Jenis Lekosit (diff), 15.000 0 Per
Mikroskopis Pemeriksaan
w) Morfologi Darah Tepi, 45.000 0 Per
Morfologi Pemeriksaan
x) Waktu perdarahan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
y) Waktu Pembekuan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
z) Rumple leed 10.000 0 Per
Pemeriksaan
aa) Retraksi Bekuan 15.000 0 Per
Pemeriksaan
3) Urinologi
a) Urine Rutin 25.000 0 Per
Pemeriksaan
b) Urine Lengkap 30.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Reduksi Glukosa 10.000 0 Per
 Pemeriksaan
d) Protein 10.000 0 Per
Pemeriksaan
e) Sedimen 10.000 0 Per
Pemeriksaan
f) Tes Kehamilan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
g) Bilirubin 10.000 0 Per
Pemeriksaan
h) Keton 10.000 0 Per
Pemeriksaan
4) Lain-lain
a) Sputum/Dahak 15.000 0 Per
Pemeriksaan
b) Faeces Rutin 20.000 0 Per
Pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN FAECES
a) Faeces Rutin 20.000 0 Per
(Makroskopis,Mikroskopis) Pemeriksaan
b) Darah Samar 10.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Sisa Pencernaan 10.000 0 Per
(Protein,Karbohidrat,Lemak) Pemeriksaan

E. MIKROBIOLOGI Umum BPJS Satuan

a) Mikroskopis GO 35.000 0 Per
Pemeriksaan
b) Mikroskopis BTA 15.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Mikroskopis Lepra 15.000 0 Per
Pemeriksaan
d) Mikroskopis Candida 15.000 0 Per
Pemeriksaan
e) Mikroskopis Diptherie 15.000 0 Per
Pemeriksaan
f) Mikroskopis Jamur/Fungsi 15.000 0 Per
Pemeriksaan
g) Mikroskopis Malaria/Filaria 25.000 0 Per
 Pemeriksaan
h) Mikroskopis Trichomonas 15.000 0 Per
Pemeriksaan
i) Mikroskopis Amoeba 15.000 0 Per
Pemeriksaan
j) Mikroskopis Telur Cacing 15.000 0 Per
Pemeriksaan
k) Mikroskopis sarcoptes sabei 15.000 0 Per
Pemeriksaan
l) Mikroskopis schistosoma 15.000 0 Per
Pemeriksaan
m) Telur Cacing konsentrasi 15.000 0 Per
Pemeriksaan
n) Telur Cacing metode Kato Kazz 20.000 0 Per
Pemeriksaan
o) IMUNOLOGI Umum BPJS
p) Tes Kehamilan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
q) HEPATITIS Umum BPJS
r) HbsAg Rapid Test 35.000 0 Per
Pemeriksaan
s) Anti HBs Titer 40.000 0 Per
Pemeriksaan
t) HbeAg Rapid 35.000 0 Per
Pemeriksaan
u) Anti Hbe 35.000 0 Per
Pemeriksaan
v) Anti HCV / Rapid Test 35.000 0 Per
Pemeriksaan

F. HIV Umum BPJS

Anti HIV skrining/Rapid Test
- Skrining Lengkap 300.000 0 Per
Pemeriksaan
- Test HIV 100.000 0 Per
Pemeriksaan

G. PENYAKIT INFEKSI Umum BPJS Satuan

a) Widal / Aglutinasi 40.000 0 Per
 Pemeriksaan
b) Widal Kualitatif 10.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Syphilis / Rapid Test 35.000 0 Per
Pemeriksaan
d) RPR / VDRL / Aglutinasi 40.000 0 Per
Pemeriksaan
e) TPHA / IHA 40.000 0 Per
Pemeriksaan
f) TPHA Titer / IHA 45.000 0 Per
Pemeriksaan

H. ELEKTROMEDIK UMUM BPJS

1) Pemeriksaan USG 50.000 0 Per
(Ultrasonographi) tanpa Pemeriksaan
Ekspertise

2) Pemeriksaan 35.0000 0 Per

EKG(Elektrocardiographi) tanpa Pemeriksaan
Ekspertise

3) Pemeriksaan Fetal Doppler 0 0 Per

Pemeriksaan
4) Konsultasi hasil 15.000 0 Per
USG,EKG,Rontgent, ke dokter Konsultasi
Spesialis

Keterangan :
Pemeriksaan yang termasuk program Dinas Kesehatan (Gratis)
1. TB Paru dan Kusta / BTA
2. Ibu Hamil ( HB, Protein Urine, HIV )
3. PMS ( HIV, SYPHILIS, HBSag )
4. IVA
4. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
BPJS
Komponen Pelayanan Umum Non Satuan
Kapitasi
A. Pelayanan Keluarga Berencana
1) Pemasangan IUD ( Intra 100.000 100.000 Per Tindakan
Uterine Device )
2) Pelepasan IUD ( Intra Uterine 100.000 100.000 Per Tindakan
Device )
3) Pemasangan Implant 100.000 100.000 Per Tindakan
4) Pelepasan Implant 100.000 100.000 Per Tindakan
5) Injeksi KB 30.000 15.000 Per Tindakan
B. Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak
1) Pemeriksaan Ibu Hamil ANC 0 200.000 Per Tindakan
(Antenatal Care)
2) Partus Normal Asuhan 700.000 Per Tindakan
Kebidanan 700.000
Persalinan Pervaginal Normal 800.000
oleh Dokter
3) Partus dengan Penyulit 950.000 950.000 Per Tindakan
(PONED) 500.000 175.000
Placenta Manual
C. Lain-lain
1) Pengambilan specimen Pap 30.000 0 Per Tindakan
Smear
2) Pemeriksaan IVA (Inspekulo 45.000 25.000 Per Tindakan
Visual Asam Asetat)

5. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan

A. Tindakan preventif
1) Pembersihan Karang Gigi 75.000 0 Per Rahang
2) Perawatan Topikal Aplikasi 20.000 0 Per
Fluor Kunjungan
3) Perawatan Fissure Sealant 35.000 0 Per
Kunjungan
4) Perawatan PULP CAPING 50.000 0 Per Gigi
 B. Penambahan
1) Tumpatan Sementara 30.000 0 Per Gigi
C. Tindakan Pencabutan
1) Pencabutan Gigi Susu 15.000 0 Per Gigi
2) Pencabutan Gigi tetap 50,000 0 Per Gigi
3) Pencabutan Gigi Tetap dengan 75.000 0 Per Gigi
penyulit
4) Buka Jahitan Gigi 20,000 0 Per Tindakan
5) Penanggulangan Dry Socket 50.000 0 Per Tindakan
6) Kontrol Post Pencabutan gigi 20.000 0 Per
Pemeriksaan

6. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan

a) Pelayanan Perawatan Rumah 0 0 Per

(Home care) Kunjungan

b) Konsultasi Gizi 0 0 Per

Kunjungan
c) Pemeriksaan Buta warna 0 0 Per
Kunjungan
d) Surat Keterangan Sehat untuk 5.000 0 Per
pelajar Kunjungan
e) Surat Keterangan sehat untuk 10.000 0 Per
Umum Kunjungan
f) Surat Keterangan Sehat Calon 50.000 0 Per Jama’ah
jema’ah Haji
g) Oksigen 0 0 Per Jam
h) Visum Luar 100.000 0 Per Tindakan
i) Fogging pemberantasan penyakit 3.000.000 0 Per Lokasi /
demam Berdarah APS (Atas (300 rumah )
permintaan sendiri)
j) Konsultasi Kesehatan Lingkungan 0 0 Per
kunjungan
k) Pelayanan Ambulanc/Puskesmas Per
keliling Pemakaian
1) Dibawah 10 km 200.000 0

2) 10 km – 20 km 300.000
3) > 20 km dalam kabupaten 400.000
4) Luar Kabupaten 200.000 +
5.000/km
+ biaya Tol

Ditetapkan di : Tunggakjati
Pada Tanggal : 4 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS TUNGGAKJATI

NINING MULYANINGSIH, AM.Keb

NIP. 197502052005012006