PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi – Wanasepi Kelurahan Tunggakjati Kec.Karawang Barat Kode Pos.41311
email : tunggakjatipkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
KABUPATEN KARAWANG
NOMOR :SK/ 01/PKM-TGJT/I/2018

TENTANG
JENIS - JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI,

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar

perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tunggakjati sebagai
landasan bagi penentuan jenis pelayanan yang disediakan;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Tunggakjati;
Mengingat :
1. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Pemerintah Kabupaten Karawang nomor 6 tahun
2016 tentang retribusi jasa umum;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tunggakjati tentang Jenis -

Jenis Pelayanan
Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan UPTD Puskesmas Tunggakjati
Kedua : Menetapkan jadwal pelayanan UPTD Puskesmas Tunggakjati
Ketiga : Menetapkan tarif jenis-jenis pelayanan yang di sediakan sesuai
tarif Perda yang berlaku.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan akan di
adakan perbaikan/perubahan sebagai mestinya.
.

Ditetapkan di : Tunggakjati
Pada tanggal : 4 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TUNGGAKJATI

NINING MULYANINGSIH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : SK/01/PKM-TGJT/I/2018
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS
TUNGGAKJATI

1.JENIS-JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI

I. Pelayanan Dalam Gedung

1. Pelayanan Kesehatan Umum
 Pemeriksaan jamaah haji
 Pusling
2. Pelayanan Kesehatan Lansia
3. Pelayanan Kesehatan Anak
4. Pelayanan Kesehatan Gigi
5. Pelayanan KIA
 Pemeriksaan Kehamilan
 Pelayanan KB
 Pelayanan IVA
6. Pelayanan Imunisasi
7. Pelayanan TB dan Kusta
8. Pelayanan Kesehatan Paru
9. Pelayanan Konsultasi (Graha Semesta)
10. Pelayanan Gizi
11. Laboratorium
12. Farmasi
13. Pelayanan Kebidanan 24 Jam (PONED)
 Pelayanan Persalinan
 Pelayanan Pemeriksaan Ibu Pasca Persalinan
 Pelayanan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
 Kegawatdaruratan dasar Kebidanan

II. Pelayanan Luar Gedung

1. Upaya Promosi Kesehatan :
 Penyuluhan luar gedung
 Pembinaan Posyandu
 Pembinaan Desa Siaga
 Kunjungan Rumah

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

 Inspeksi sanitasi rumah, jamban keluarga, sarana air bersih, tempat-
tempat umum
 Inspeksi sanitasi tempat pengolahan makanan
 Pemeriksaan sanitasi pesanten

3. Upaya KIA dan KB

 Kunjungan neonatal resti
 Kunjungan bayi resri
 Kunjungan ibu hamil resti
 Pembinaan kelas ibu hamil dan ibu balita
 Penyuluhan P4K
  Pemeriksaan SDIDTK di posyandu
 Penyuluhan Ibu, Bayi, dan Balita

4. Upaya Kesehatan Perbaikan Gizi Masyarakat

 Pemberian vitamin A dan sweeping vitamin A
 Tatalaksana kasus gizi buruk
 Pemantauan garam beryodium tingkat rumah tangga
 Pemantauan TTD rematri.

5. Pelaksanaan Kegiatan P2M

 Penyuluhan luar gedung
 Kunjungan rumah kontak survey
 Fogging

6. Upaya Pelayanan Imunisasi

 Pelayanan imunisasi luar gedung (POSYANDU)
 Pelayanan imunisasi BIAS
 Penyuluhan imunisasi dan sosialisasi imunisasi

7. UpayaKesehatan Gigi Dan Mulut

 Pelayanan UKGS
 Pelayanan UKGMD

8. Usaha KesehatanSekolah (UKS)

 Penjaringan kesehatan siswa SD/MI
 Pembinaan SD UKS dan dokter kecil
 Pemberian obat cacingan sekolah

9. Kesehatan Kerja dan Olahraga (KESJAOR)

 Pembinaan kelompok pekerja informal
 Pembinaan Kelompok olahraga
 Penyuluhan kesehatan

10. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

 Kunjungan rumah

11. Upaya Kesehatan Penglihatan Dan Pendengaran

 Penjaringan kasus gangguan refraksi pada murid SD dan SMP
 Penjaringan penemuan kasus gangguan pendengaran di SD dan MI

12. Upaya Kesehatan Lanjut Usia (LANSIA)

 Pelayanan kesehatan LANSIA

13. Upaya Kesehatan tradisional ( Kestrad )

2.JADWAL PELAYANAN UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI

I. Jadwal Pelayanan Dalam Gedung

No. Pelayanan Dalam Gedung Hari
1. Jadwal kesehatan umum Senin sd Sabtu
2. Pelayanan kesehatan umum Senin sd Sabtu
3. Pelayanan kesehatan Anak Senin sd Sabtu
4. Pelayanan Kesehatan Gigi Senin,Rabu,Jum’at
5. Pelayanan KIA -
 Pemeriksaan Kehamilan Senin sd Sabtu
 Pelayanan KB Rabu dan Kamis
 Pelayanan IVA Kamis
6. Pelayaanan Imunisasi Selasa
7. Pelayanan TB dan Kusta Selasa
8. Pelayanan Kesehatan Paru Selasa
9. Pelayanan Konsultasi (Graha Senin sd Sabtu
Semesta)
10. Pelayanan Gizi Senin sd Rabu
11. Laboratorium Senin sd Sabtu
12. Pelayanan Kebidanan (PONED) 24 jam

Keterangan :
Hari senin s/d jumat 07.30 s/d 14.00 WIB
Istirahat Pukul : 12.00 s/d 13.00 WIB
Hari Sabtu : 07.30 s/d 13.00WIB

II. Jadwal Pelayanan Luar Gedung

a.Posyandu

No. Nama Posyandu Hari/Minggu ke Tempat Bidan

Kelurahan
Mekarjati
1. Cempaka 1 Senin/II Jatimulya I Suci,AM.Keb
2. Cempaka 2 Selasa/I Jatimulya I Suci,AM.Keb
3. Cempaka 3 Rabu/I Jatimulya II Suci,AM.Keb
4. Cempaka 5 Selasa/III Kosambijaya Suci,AM.Keb
5. Cempaka 6 Selasa/II Kosambijaya Suci,AM.Keb
6. Cempaka 13 Senin/III Tegalkoneng Suci,AM.Keb
7. Cempaka 4 Kamis/III Jatimulya II Nariah,AM.Keb
8. Cempaka 7 Kamis/II Secang Nariah,AM.Keb
9. Cempaka 8 Selasa/III Secang Nariah,AM.Keb
10. Cempaka 9 Kamis/I Bangkuang Nariah,AM.Keb
11. Cempaka 10 Selasa/II Bangkuang Nariah,AM.Keb
12. Cempaka 11 Rabu/I Iplik Nariah,AM.Keb
13. Cempaka 12 Selasa/I Iplik Nariah,AM.Keb
No. Nama Posyandu Hari/Minggu ke Tempat Bidan
Kelurahan
Tunggakjati
1. Melati 1 Rabu/I Jati Udik I Yani Sari.L,AM.Keb
2. Melati 2 Senin/II Jati Udik I Yani Sari.L,AM.Keb
3. Melati 3 Sabtu/I Jati Udik II Yani Sari.L,AM.Keb
4. Melati 4 Senin/I Jati Udik II Yani Sari.L,AM.Keb
5. Melati 5 Kamis/I Jati ilir II Yani Sari.L,AM.Keb
6. Melati 6 Rabu/II Jati ilir II Yani Sari.L,AM.Keb
7. Melati 7 Kamis/II Jati ilir I Yani Sari.L,AM.Keb
8. Melati 15 Sabtu/II Perumahan Yani Sari.L,AM.Keb
9. Melati 8 Rabu/I Jati ilir I Nita Nurlita,AM.Keb
10. Melati 9 Kamis/III Wanasepi Nita Nurlita,AM.Keb
11. Melati 10 Kamis/I Wanasepi Nita Nurlita,AM.Keb
12. Melati 11 Rabu/II Kaceot II Nita Nurlita,AM.Keb
13. Melati 12 Selasa/II Kaceot II Nita Nurlita,AM.Keb
14. Melati 13 Kamis/II Kaceot II Nita Nurlita,AM.Keb
15. Melati 14 Selasa/I Bentengjaya Nita Nurlita,AM.Keb

b.Kesehatan lingkungan

No Kegiatan Waktu Lokasi

1. Pelayanan kesehatan lingkungan Rabu Mekarjati
luar gedung Kamis Tunggakjati

2. Pengawasan Rumah Sehat Senin Mekarjati/Tunggakjati

3. Pengawasan Tempat-tempat Umum Selasa Mekarjati/Tunggakjati
(TTU)

c.Surveilan
No Kegiatan Waktu Lokasi
1. Surveilan Jum’at I Tunggakjati
2. Surveilan Jum’at II Mekarjati

d.Bina Jaringan
No. Kegiatan Waktu Lokasi
1. Kunjungan Pembinaan ke Fasilitas Rabu Minggu Tunggakjati
kesehatan ke III
2. Kunjungan Pembinaan ke Fasilitas Rabu Minggu Mekarjati
kesehatan ke IV
3. TARIF JASA LAYANAN MENGACU PADA PERATURAN BUPATI KARAWANG
NOMOR 96 TAHUN 2018
TENTANG
TARIF JASA LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
STRUKTUR BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TUNGGAKJATI

1.PELAYANAN RAWAT JALAN

No Komponen Pelayanan Dalam Luar Satuan
Kabupaten Kabupaten
1 Rawat Jalan Puskesmas 0 10.000 Per Kunjungan
2 Kunjungan UGD 0 15.000 Per Kunjungan
3 Kunjungan Puskesmas 0 10.000 Per Kunjungan
Pembantu
4 Kunjungan Puskesmas 0 10.000 Per Kunjungan
keliling
5 Kunjungan Polindes 0 10.000 Per Kunjungan

2.PELAYANAN RAWAT INAP (PKM DTP)

No Komponen Pelayanan Karawang BPJS dan Satuan
Sehat Umum
1. Biaya Kamar
a) Kelas III
b) Kelas II 0 120.000 Paket/hari
c) Kelas I
d) VIP

2 makan 0 60.000 Per hari

3.PELAYANAN TINDAKAN KESEHATAN UMUM

Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan
a. PELAYANAN KLINIK UMUM

1) Pemasanagn Naso Gatric Tube 75.000 0 Per Tindakan

(NGT)

2) PELEPASAN Naso Gatric Tube 15.000 0 Per Tindakan

(NGT)

3) Pemasanagan Kateter 30.000 0 Per Tindakan

4) Pelepasan Kateter 15.000 0 Per Tindakan

5) Pemasanagan Bidai 50.000 0 Per Tindakan

6) Bilas Lambung 100.000 0 Per Tindakan

7) Penanganan kasus dengan Injeksi 0 0 Per Tindakan

8) Penanaganan kasus dengan 25.000 0 Per Tindakan

Nebulizer

b. PELAYANAN BEDAH Per Tindakan

1) Tindakan Eksisi,Cross Incisi,Incisi 50.000 0 Per Tindakan

2) Tindakan Jahit luka 1 s.d 5 Jahitan 50.000 0 Per Tindakan

3) Tindakan Jahit Luka setiap jahitan 5.000 0 Per Tindakan

berikutnya

4) Tindakan angkat jahitan 20.000 0 Per Tindakan

5) Ganti balutan 10.000 0 Per Tindakan

6) Tindakan Ekstraksi kuku 50.000 0 Per Tindakan

7) Angkat kutil/Tahi lalat 50.000 0 Per Tindakan

8) Tindakan Sirkumsisi 200.000 0 Per Tindakan

9) Tindakan Perawatan luka 15.000 0 Per Tindakan

10) Tindakan Luka bakar s.d 10% 30.000 0 Per Tindakan

11) Tindik daun telinga 30.000 0 Per Tindakan

12) Ekstraksi Serumen prop Telinga 25.000 0 Per Tindakan

13) Ekstraksi Corpus Alineum (THT) 25.000 0 Per Tindakan

c. LABORATORIUM

1) Laboratorium Sederhana

a) Hb Sahli 10.000 0

b) Hb stik 12.000 0

c) LED 15.000 0

d) Golongan Darah 15.000 0

e) Gula darah sewaktu 15.000 0

 f) Cholesterol LDL Direct 35.000 0

g) Urin rutin 25.000 0

2) Kimia Darah Luar Wilayah BPJS Non

dan Umum Kapitasi
10.000 Per
a) Gula Darah Sewaktu 15.000 15.000 Pemeriksaan
20.000 sesuai
tindakan medis
10.000 Per
b) Gula Darah Puasa 15.000 15.000 Pemeriksaan
20.000 sesuai
tindakan medis
10.000 Per
c) Gula Darah PP 20.000 15.000 Pemeriksaan
20.000 sesuai
tindakan medis
d) Cholesterol Total 30.000 45.000 Per
Pemeriksaan
e) Cholesterol HDL (High Density 35.000 60.000 Per
Lipoprotein) Pemeriksaan

f) Cholesterol LDL (Low Density 35.000 45.000 Per

Lipoprotein) Pemeriksaan

g) Trigliserida 35.000 50.000 Per

Pemeriksaan
h) Asam Urat 30.000 0 Per
Pemeriksaan
3) Hematologi

a) Darah 45.000 0 Per

Lengkap(Hb,Leko,Trombo,Ery,M Pemeriksaan
CV, MCH,MCHC,Hematokrit,Diff
Count,LED)

b) Darah Rutin 25.000 0 Per

(Hb,Leko,Trombo,Hematokrit) Pemeriksaan

c) Hb,Photometer 10.000 0 Per

Pemeriksaan
d) Jumlah Lekosit, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
e) Jumlah Trombosit,Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
 f) LED 15.000 0 Per
Pemeriksaan
g) Golongan Darah tanpa rhesus 10.000 0 Per
Pemeriksaan
h) Golongan darah dengan rhesus 15.000 0 Per
Pemeriksaan
i) Hematokrit, Mikrohematokrit 10.000 0 Per
Pemeriksaan
j) Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
k) Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
l) Jumlah Retikulosit, Mikroskopis 10.000 0 Per
Pemeriksaan
m) Hitung Jenis Lekosit(diff), 15.000 0 Per
Mikroskopis Pemeriksaan

n) Morfologi Darah Tepi, Morfologi 45.000 0 Per

Pemeriksaan
o) Waktu perdarahan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
p) Waktu Pembekuan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
q) Rumple leed 10.000 0 Per
Pemeriksaan
r) Retraksi Bekuan 15.000 0 Per
Pemeriksaan
4) Urinologi

a) Urine Rutin 25.000 0 Per

Pemeriksaan
b) Urine Lengkap 30.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Reduksi Glukosa 10.000 0 Per
Pemeriksaan
d) Protein 10.000 0 Per
Pemeriksaan
e) Sedimen 10.000 0 Per
Pemeriksaan
f) Tes Kehamilan 10.000 0 Per
Pemeriksaan
g) Bilirubin 10.000 0 Per
Pemeriksaan
 h) Keton 10.000 0 Per
Pemeriksaan
5) Lain-lain

a) Sputum/Dahak 15.000 0 Per

Pemeriksaan
b) Faeces Rutin 20.000 0 Per
Pemeriksaan

d. PEMERIKSAAN FAECES

a) Faeces Rutin 20.000 0 Per

(Makroskopis,Mikroskopis) Pemeriksaan

b) Darah Samar 10.000 0 Per

Pemeriksaan
c) Sisa Pencernaan 10.000 0 Per
(Protein,Karbohidrat,Lemak) Pemeriksaan

e. MIKROBIOLOGI

a) Mikroskopis GO 35.000 0 Per

Pemeriksaan
b) Mikroskopis BTA 15.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Mikroskopis Lepra 15.000 0 Per
Pemeriksaan
d) Mikroskopis Candida 15.000 0 Per
Pemeriksaan
e) Mikroskopis Diptherie 15.000 0 Per
Pemeriksaan
f) Mikroskopis Jamur/Fungsi 15.000 0 Per
Pemeriksaan
g) Mikroskopis Malaria/Filaria 25.000 0 Per
Pemeriksaan
h) Mikroskopis Trichomonas 15.000 0 Per
Pemeriksaan
i) Mikroskopis Amoeba 15.000 0 Per
Pemeriksaan
j) Mikroskopis Telur Cacing 15.000 0 Per
Pemeriksaan
k) Mikroskopis sarcoptes sabei 15.000 0 Per
Pemeriksaan
l) Mikroskopis schistosoma 15.000 0 Per
 Pemeriksaan
m) Telur Cacing konsentrasi 15.000 0 Per
Pemeriksaan
n) Telur Cacing metode Kato Kazz 20.000 0 Per
Pemeriksaan
f. IMUNOLOGI Umum BPJS

a) Tes Kehamilan 10.000 0 Per

Pemeriksaan
g. HEPATITIS Umum BPJS

a) HbsAg Rapid Test 35.000 0 Per

Pemeriksaan
b) Anti HBs Titer 40.000 0 Per
Pemeriksaan
c) HbeAg Rapid 35.000 0 Per
Pemeriksaan
d) Anti Hbe 35.000 0 Per
Pemeriksaan
e) Anti HCV / Rapid Test 35.000 0 Per
Pemeriksaan
h. HIV Umum BPJS

Anti HIV skrining/Rapid Test

- Skrining Lengkap 300.000 0 Per
Pemeriksaan
- Test HIV 100.000 0 Per
Pemeriksaan
i. PENYAKIT INFEKSI Umum BPJS

a) Widal / Aglutinasi 40.000 0 Per

Pemeriksaan
b) Widal Kualitatif 10.000 0 Per
Pemeriksaan
c) Syphilis / Rapid Test 35.000 0 Per
Pemeriksaan
d) RPR / VDRL / Aglutinasi 40.000 0 Per
Pemeriksaan
e) TPHA / IHA 40.000 0 Per
Pemeriksaan
f) TPHA Titer / IHA 45.000 0 Per
Pemeriksaan
 j. ELEKTROMEDIK UMUM BPJS

1) Pemeriksaan USG 50.000 0 Per

(Ultrasonographi) tanpa Ekspertise Pemeriksaan

2) Pemeriksaan 35.0000 0 Per

EKG(Elektrocardiographi) tanpa Pemeriksaan
Ekspertise

3) Pemeriksaan Fetal Doppler 0 0 Per

Pemeriksaan
4) Konsultasi hasil 15.000 0 Per Konsultasi
USG,EKG,Rontgent, ke dokter
Spesialis

Keterangan :
Pemeriksaan yang termasuk program Dinas Kesehatan (Gratis)
1. TB Paru dan Kusta / BTA
2. Ibu Hamil ( HB, Protein Urine, HIV )
3. PMS ( HIV, SYPHILIS, HBSag )
4. IVA

4.PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan
Non
Kapitasi
a. Pelayanan Keluarga Berencana

1) Pemasangan IUD ( Intra Uterine 100.000 100.000 Per Tindakan

Device )

2) Pelepasan IUD ( Intra Uterine 100.000 100.000 Per Tindakan

Device )

3) Pemasangan Implant 100.000 100.000 Per Tindakan

4) Pelepasan Implant 100.000 100.000 Per Tindakan

5) Injeksi KB 30.000 15.000 Per Tindakan

b. Pelayanan Kesehatan Ibu dan

Anak
 1) Pemeriksaan Ibu Hamil ANC 0 200.000 Per Tindakan
(Antenatal Care)

2) Partus Normal Asuhan Kebidanan 700.000 Per Tindakan

700.000
Persalinan Pervaginal Normal oleh 800.000
Dokter

3) Partus dengan Penyulit (PONED) 950.000 950.000 Per Tindakan

Placenta Manual 500.000 175.000

c. Lain-lain

1) Pengambilan specimen Pap Smear 30.000 0 Per Tindakan

2) Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual 45.000 25.000 Per Tindakan

Asam Asetat)

5.PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan

a. Tindakan preventif

1) Pembersihan Karang Gigi 75.000 0 Per Rahang

2) Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 20.000 0 Per Kunjungan

3) Perawatan Fissure Sealant 35.000 0 Per Kunjungan

4) Perawatan PULP CAPING 50.000 0 Per Gigi

b. Penambahan

1) Tumpatan Sementara 30.000 0 Per Gigi

c. Tindakan Pencabutan

1) Pencabutan Gigi Susu 15.000 0 Per Gigi

2) Pencabutan Gigi tetap 50,000 0 Per Gigi

3) Pencabutan Gigi Tetap dengan 75.000 0 Per Gigi

penyulit

4) Buka Jahitan Gigi 20,000 0 Per Tindakan

5) Penanggulangan Dry Socket 50.000 0 Per Tindakan

6) Kontrol Post Pencabutan gigi 20.000 0 Per

Pemeriksaan
6.PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

Komponen Pelayanan Umum BPJS Satuan

a) Pelayanan Perawatan Rumah 0 0 Per Kunjungan
(Home care)

b) Konsultasi Gizi 0 0 Per Kunjungan

c) Pemeriksaan Buta warna 0 0 Per Kunjungan

d) Surat Keterangan Sehat untuk 5.000 0 Per Kunjungan

pelajar

e) Surat Keterangan sehat untuk 10.000 0 Per Kunjungan

Umum

f) Surat Keterangan Sehat Calon 50.000 0 Per Jama’ah

jema’ah Haji

g) Oksigen 0 0 Per Jam

h) Visum Luar 100.000 0 Per Tindakan

i) Fogging pemberantasan penyakit 3.000.000 0 Per Lokasi /

demam Berdarah APS (Atas (300 rumah )
permintaan sendiri)

j) Konsultasi Kesehatan Lingkungan 0 0 Per kunjungan

k) Pelayanan Ambulanc/Puskesmas Per

keliling Pemakaian

1) Dibawah 10 km 200.000 0

2) 10 km – 20 km 300.000

3) > 20 km dalam kabupaten 400.000

4) Luar Kabupaten 200.000 +

5.000/km
+ biaya Tol

Ditetapkan di : Tunggakjati
Pada tanggal : 1 Maret 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI,

NINING MULYANINGSIH,