PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
Jalan Tawangsari Nomor 39 Madiun Kode Pos 63113 Jawa Timur
Telepon (0351) 483997, 475635 Laman :
puskesmastawangrejo.madiunkota.go.id
Surel: tawangrejopuskesmas@gmail.com, puskesmastawangrejo@madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO KOTA MADIUN

NOMOR : 445-401.103.7/5.001. /06/2022
TENTANG
TIM MUTU
DI UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendorong tercapainya peningkatan mutu

berkesinambungan yang mewujudkan budaya mutu dan
keselamatan pasien / masyarakat di Puskesmas.
b. bahwa untuk menciptakan partisipasi menyeluruh di jajaran
Puskesmas Tawangrejo dalam merencanakan dan
melaksanakan fungsi Puskesmas agar sesuai standar ;
c. bahwa untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan di
Puskesmas Tawangrejo;
d. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Tawangrejo Kota
Madiun tentang Susunan dan Tugas Tim Mutu UPTD
Puskesmas Tawangrejo ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Dokter Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Risisko terintegrasi di
lingkungan Kementrian Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Masa Sebelum Hamil, Masa
Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Pelayanan ontrasepsi dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis bagi dokter di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
 KOTA MADIUN TENTANG TIM MUTU DI UPTD PUSKESMAS
TAWANGREJO.

PERTAMA : Susunan Tim Mutu seperti yang tertera pada lampiran 1

Surat Keputusan ini;

KEDUA : Tim Mutu mempunyai uraian tugas seperti yang tertera pada
lampiran 2 pada Surat Keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

mengganti SK Tim Mutu No. 445-
401.103.7/5.001.018/01/2022. Apabila di kemudian hari
ternyata terdapat perubahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MADIUN
Pada Tanggal : Juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
KOTA MADIUN

dr. NOFIYANTI DWI P.

Penata Tk.I
NIP. 19841114 201101 2 010
 LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAWANGREJO
Nomor : 445-401.103.7/5.001.001/06/2022
Tanggal : Juni 2022

SUSUNAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO KOTA MADIUN

Pembina Kepala Puskesmas Tawangrejo

dr. Nofiyanti Dwi P.
Penanggung Jawab Mutu dr. Agustina Dwi Wulansari
Sekretaris I Meganita Sudrajat, A.Md.Si
Sekretaris II Tifani Anatesia Usman, A.Md.Kep
Penanggung jawab Mutu Admen Rr. Niken D. Anggraini, S.KM
Tim mutu admen Linda IR
Riza Fathoni

Penanggung jawab Mutu UKM Maria Oktaviani, Amd.,Keb

Tim mutu UKM Sulvitri, A.Md.Kep
Sri Seneng Sayekti, A.Md.Keb
Nurhadi, SKM

Penanggung jawab Mutu UKP Dr. Daeng Fahryanzi

Tim mutu UKP Alfaidha Amd.,Kep
Nuraini Permata Sari, A.Md.Kep

Penanggung jawab PPI Alfaidha Amd.,Kep

Tim PPI
Unit pelayanan UKP
Unit kewaspadaan standart
Unit kewaspadaan berdasarkan transmisi
Unit surveilans dan bundle of HAis
Unti kewaspadaan standart
Unit farmasi
dr. Daeng Fahryanzi
drg. Yunita Fatma
Nanik Ernawati, A.Md.AM
Lucky Trisgianti F, Amd.Keb
Azizah Artadilla, A.Md.Keb
Puputan Ayu, A.Md. Farm

Penanggung jawab KP Bayu Kridho S P, A.Md.Kep

Tim keselamatan Pasien
Unit pendaftaran Pingky Yona P, A.Md.Kes
Unit rawat jalan Vitri Arena, A.Md.Kep
Unit laboratorium Nanik Ernawati, A.Md.AM
Unit farmasi Puputan Ayu, A.Md. Farm
Unit KIA Azizah Artadilla, A.Md.Keb
Unit ruangan persalinan Widatik Fatmawati, A.Md.Keb
Unit LGD Vitaria Kusumaningtyas, A.Md.Kep
Unit gigi Merianis Johana, Amd. Kes.Gi
Pustu Rejomulyo Hartini
Pustu Pilangbango Ninik Ning Mintowati, A.Md.Keb
Pustu Kelun Tri Nasih, A.Md.Keb

Penanggung jawab K3 Nuraini Permata Sari, A.Md.Kep

Koordinator K3 Nuraini Permata Sari, A.Md.Kep
Tim K3
Unit MFK Yulia Petti Harfiyanto,A.Md.Keb
Unit manajemen risiko Eny Gian Kurniasari, A.Md.KL
Unit sarpras Riza Fathoni, A.Md.TEM
Unit sanitarian Robingantun, Amd.KL
Unit PPI Alfaidha Amd.,Kep
Unit K3 Ria Denny S, A.Md.Kep

Koordinator Manajemen Risiko Eny Gian Kurniasari, A.Md.KL

Tim manajemen Risiko
Unit pendaftaran Pingky Yona P, A.Md.Kes
Unit rawat jalan Vitri Arena, A.Md.Kep
Unit gigi Merianis Johana, Amd. KG
Unit laboratorium Nanik Ernawati, A.Md.AM
Unit farmasi Apt, Heny Puspita Sari, S.Farm
Unit gizi Dewi Komalawati, S.Gz
Unit KIA Azizah Artadilla, A.Md.Keb
Unit ruangan persalinan Nurtatik A.Md.Keb
Unit LGD Vitaria Kusumaningtyas, A.Md.Kep
Unit tata usaha Linda Irianti Rumere, SE
Unit sarpras Riza Fathoni, A.Md.TEM
Unit kesling Robingantun, Amd.KL
Unit UKM Azizah Artadilla, A.Md.Keb
Koordinator MFK Yulia Petti Harfiyanto,A.Md.Keb
Tim MFK
Unit manajemen risiko Eny Gian Kurniasari, A.Md.KL
Unit sarana prasarana Riza Fathoni, A.Md.TEM
Unit sanitarian Robingantun, Amd.KL
Unit PPI Alfaidha Amd.,Kep
Unit K3 Nuraini Permata Sari, A.Md.Kep

Penanggung jawab Audit Internal dr. Tito Rustanto N

Tim audit internal
Unit pendaftaran Pingky Yona P, A.Md.Kes
Unit ruang tindakan Beni kurniawan, A.Md.Kep
Unit rawat jalan Vitri Arena, A.Md.Kep
Unit laboratorium Nanik Ernawati, A.Md.AM
Unit farmasi Apt, Heny Puspita Sari, S.Farm
Unit gizi Dewi Komalawati, S.Gz
Unit KIA Azizah Artadilla, A.Md.Keb
Unit ruangan persalinan Nurtatik A.Md.Keb
Unit LGD Vitaria Kusumaningtyas, A.Md.Kep
Unit tata usaha Linda Irianti Rumere, SE
Unit sarpras Riza Fathoni, A.Md.TEM
Unit kesling Robingantun, Amd.KL
Unit gigi Merianis Johana, Amd. KG
Unit UKM Esensial Maria Oktaviani, Amd.,Keb
Unit UKM Pengembangan Sri Seneng Sayekti, A.Md.Keb

Penanggung jawab Penanganan Nurhadi, S,KM

Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat
Tim penanganan keluhan dan peningkatan
kepuasan masyarakat
Unit pendaftaran Pingky Yona P, A.Md.Kes
Unit rawat jalan Vitri Arena, A.Md.Kep
Unit laboratorium Nanik Ernawati, A.Md.AM
Unit farmasi Apt, Heny Puspita Sari, S.Farm
Unit gizi Dewi Komalawati, S.Gz
Unit KIA Azizah Artadilla, A.Md.Keb
Unit ruangan persalinan Widatik Fatmawati, A.Md.Keb
Unit LGD Vitaria Kusumaningtyas, A.Md.Kep
Unit tata usaha Linda Irianti Rumere, SE
Unit sarpras Riza Fathoni, A.Md.TEM
Unit kesling Robingantun, Amd.KL
Unit gigi Merianis Johana, Amd. KG
Unit UKM Esensial Maria Oktaviani, Amd.,Keb
Unit UKM Pengembangan Sri Seneng Sayekti, A.Md.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO

KOTA MADIUN

dr. NOFIYANTI DWI P.

Penata Tk.I
NIP. 19841114 201101 2 010
 LAMPIRAN 2: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAWANGREJO
Nomor : 445-401.103.7/5.001.001/06/2022
Tanggal : 02 Juni 2022

URAIAN TUGAS TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO KOTA MADIUN

1. Penanggung Jawab Mutu :

Bertanggung jawab dan mengkoordinir pelaksanaan program mutu mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi peningkatan mutu di
Puskesmas;

2. Sekretaris Manajemen Mutu

a. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan mutu ;
b. Membuat laporan notulen dan arsip kegiatan mutu;
c. Menyimpan seluruh dokumen hasil kegiatan Tim Mutu;

3. Penanggungjawab Mutu Admen, UKM, UKP

a. Bertanggung jawab dan mengkoordinir pelaksanaan program mutu Admen,
UKM, UKP mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi
peningkatan mutu di Puskesmas;
b. Berkoordinasi dengan penanggungjawab mutu dalam pelaksanaan program
mutu;

4. Tim Mutu Admen, UKM, UKP

a. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian
dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan pasien, keselamatan dan
kesehatan kerja, menejemen fasilitas dan keselamatan serta menejemen
resiko;
b. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup : mutu pada
masing-masing unit atau bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek
Kepemimpinan, Menejemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan perseorangan (UKP);
c. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi, implementasi program mutu pada
masing-masing unit atau bagian pelaksana pelayanan, yang meliputi aspek
Kepemimpinan, Menejemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan perseorangan (UKP);
d. Melaksanakan pengukuran indicator mutu dan pelaporan ekternal indicator
nasional mutu dan insiden keselamatan pasien
 d. Menyelenggarakan Audit Internal mutu;
e. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar mengukur
tindak lanjut, umpan balik dan perencanaan peningkatan mutu secara
berkesinambungan;
f. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu layanan
kesehatan di Puskesmas;
g. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan atau skill SDM secara periodic
dan berkesinambungan;

5. Penanggung jawab Keselamatan Pasien

a. Membuat perencanaan program kerja Keselamatan Pasien;

b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program
Keselamatan Pasien melalui pertemuan berkala;
c. Menganalisa data keselamatan pasien bersama tim dan pihak terkait melalui
pertemuan secara berkala;
d. Mengembangkan dan mengelola sistem pelaporan Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi Keselamatan Pasien dengan unit terkait;
e. Melaporkan hasil kerja Tim ke Kepala Puskesmas dan pihak terkait;

6. Tim Keselamatan Pasien

a. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam

pengambilan kebijakan KP
b. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di Puskesmas Tawangrejo;
c. Melakukan monitoring, analisa, evaluasi, dan perbaikan terhadap
indikator keselamatan pasien bersama unit terkait melalui pertemuan
berkala
d. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien;
e. Mengikuti pelatihan Keselamatan Pasien;
f. Melakukan sosialisasi keselamatan pasien
g. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk Keselamatan Pasien;
h. Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
i. Mengirim laporan insiden KP secara kontinu;

7. Penanggung jawab K3
a. Membuat perencanaan program kerja K3;
 b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program K3;
c. Menganalisa data K3 bersama tim dan pihak terkait melalui pertemuan
secara berkala;
d. Mengembangkan dan mengelola sistem pelaporan K3, analisis, dan
penyusunan rekomendasi K3 dengan unit terkait;
e. Melaporkan hasil kerja Tim ke Kepala Puskesmas dan pihak terkait;

8. Tim K3
a. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
pengambilan kebijakan K3
b. Mengembangkan program K3 di Puskesmas Tawangrejo;
c. Melakukan monitoring, analisa, evaluasi, dan perbaikan terhadap indikator
K3 bersama unit terkait melalui pertemuan berkala
d. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program K3;
e. Mengikuti pelatihan K3;
f. Melakukan sosialisasi K3
g. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis K3;
h. Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
i. Mengirim laporan secara kontinu;

9. Koordinator Manajemen Risiko

a. Membuat perencanaan program kerja Manajemen Risiko;
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program
Manajemen Risiko;
c. Menganalisa data Manajemen Risiko bersama tim dan pihak terkait melalui
pertemuan secara berkala;
d. Mengembangkan dan mengelola sistem pelaporan Manajemen Risiko,
analisis, dan penyusunan rekomendasi Manajemen Risiko dengan unit
terkait;
e. Melaporkan hasil kerja Tim ke Kepala Puskesmas dan pihak terkait;

10.Tim Manajemen Risiko

a. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
pengambilan kebijakan Manajemen Risiko
b. Mengembangkan program Manajemen Risiko di Puskesmas Tawangrejo;
c. Melakukan monitoring, analisa, evaluasi, dan perbaikan terhadap Manajemen
Risiko bersama unit terkait melalui pertemuan berkala
 d. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Manajemen Risiko;
e. Mengikuti pelatihan Manajemen Risiko;
f. Melakukan sosialisasi Manajemen Risiko
g. Melakukan pencatatan, pelaporan Manajemen Risiko;
h. Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
i. Mengirim laporan secara kontinu;

11.Koordinator MFK
a. Membuat perencanaan program kerja MFK;
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program MFK;
c. Menganalisa data MFK bersama tim dan pihak terkait melalui pertemuan
secara berkala;
d. Mengembangkan dan mengelola sistem pelaporan MFK, analisis, dan
penyusunan rekomendasi MFK dengan unit terkait;
e. Melaporkan hasil kerja Tim ke Kepala Puskesmas dan pihak terkait;

12.Tim MFK
a. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
pengambilan kebijakan MFK
b. Mengembangkan program MFK di Puskesmas Tawangrejo;
c. Melakukan monitoring, analisa, evaluasi, dan perbaikan terhadap MFK
bersama unit terkait melalui pertemuan berkala
d. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program MFK;
e. Mengikuti pelatihan MFK;
f. Melakukan sosialisasi MFK
g. Melakukan pencatatan, pelaporan MFK;
h. Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
i. Mengirim laporan secara kontinu;

13.Penanggungjawab Audit Interna

a. Membuat perencanaan program kerja Audit Interna;
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program Audit
Interna;
c. Menganalisa data Audit Interna bersama tim dan pihak terkait melalui
pertemuan secara berkala;
 d. Mengembangkan dan mengelola sistem pelaporan Audit Interna, analisis,
dan penyusunan rekomendasi Audit Interna dengan unit terkait;
e. Melaporkan hasil kerja Tim ke Kepala Puskesmas dan pihak terkait;

14.Tim Audit Interna

a. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
pengambilan kebijakan Audit Interna
b. Mengembangkan program Audit Interna di Puskesmas Tawangrejo;
c. Melakukan monitoring, analisa, evaluasi, dan perbaikan terhadap Audit
Interna bersama unit terkait melalui pertemuan berkala
d. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Audit Interna;
e. Mengikuti pelatihan Audit Interna;
f. Melakukan sosialisasi Audit Interna
g. Melakukan pencatatan, pelaporan Audit Interna
h. Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
i. Mengirim laporan secara kontinu;

15.Penanggung jawab Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Masyarakat

a. Membuat perencanaan program kerja Penanganan Keluhan dan Peningkatan
Kepuasan Masyarakat;
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan program
Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Masyarakat;
c. Menganalisa data Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat bersama tim dan pihak terkait melalui pertemuan secara berkala;
d. Mengembangkan dan mengelola sistem pelaporan Penanganan Keluhan dan
Peningkatan Kepuasan Masyarakat, analisis, dan penyusunan rekomendasi
Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Masyarakat dengan unit
terkait;
e. Melaporkan hasil kerja Tim ke Kepala Puskesmas dan pihak terkait;

16.Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Masyarakat

a. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
pengambilan kebijakan Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat
b. Mengembangkan program Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat di Puskesmas Tawangrejo;
c. Melakukan monitoring, analisa, evaluasi, dan perbaikan terhadap
Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Masyarakat bersama unit
terkait melalui pertemuan berkala
d. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat;
e. Mengikuti pelatihan Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat;
f. Melakukan sosialisasi Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan
Masyarakat
g. Melakukan pencatatan, pelaporan Penanganan Keluhan dan Peningkatan
Kepuasan Masyarakat;
h. Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
i. Mengirim laporan secara kontinu;

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO

KOTA MADIUN

dr. NOFIYANTI DWI P.

Penata Tk.I
NIP. 19841114 201101 2 010