PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya, Serang – Banten
Telp.(0254) 8483441, 8483442 Email : rsudbanten@bantenprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

NOMOR : 188 / / RSUB/ /2022

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR
188/0121/RSUB/VI/2022 TENTANG PENETAPAN TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya kinerja Tim Akreditasi

yang optimal, maka perlu dilakukan perubahan
personil Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah
Banten Tahun 2022;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang Perubahan Keputusan
Direktur Nomor 188/0121/RSUB/VI/2022 tentang
Penetapan Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum
Daerah Banten Tahun 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 Tentang
Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 No.128, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 21);

1
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);
7. Peraturan Gubernur Banten Nomor 19 Tahun 2018
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Banten (Berita
Daerah Provinsi Banten Tahun 2018 Nomor 19);
8. Keputusan Gubernur Banten Nomor
821.2/KEP.237-BKD/2019 tentang Pemberian
Tugas Tambahan Pegawai Negeri Sipil Sebagai
Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Pada Dinas Kesehatan Provinsi Banten;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR
188/0121/RSUB/VI/2022 TENTANG PENETAPAN TIM
AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
TAHUN 2022.
KESATU : Ketentuan dalam Lampiran Keputusan Direktur Nomor
188/0121/RSUB/VI/2022 tentang Tim Akreditasi
Rumah Sakit Umum Daerah Banten Tahun 2022, yakni
Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah
Banten Tahun 2022 pada Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan Pasien (MFK), Hak Pasien dan Keluarga
(HPK), Akses dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP),
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP), Pelayanan Anestesi
dan Bedah (PAB), Kelompok Keselamatan Pasien (SKP),
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan Program KB,
Pelayanan HIV/AIDS, dan Pelayanan TB Paru, diubah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

DANANG HAMSAH NUGROHO

2
 Lampiran Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Nomor : 188/ /RSUB/ /2022
Tanggal :

Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Banten Tahun 2022
pada Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan Pasien (MFK), Hak Pasien dan Keluarga (HPK), Akses dan
Keberlangsungan Pelayanan (AKP), Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP),
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB), Kelompok Keselamatan Pasien
(SKP), Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan Program KB, Pelayanan
HIV/AIDS, dan Pelayanan TB Paru, diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Ika Yasma Yanti,Sp.PK
Sekretaris : dr. Yunira Safitri, Sp.KK
Anggota : dr. Widya Savitri, Sp.PA
Ika Purwantika Handayani, Amd.AK
Endang Suhanda, S.Kep
Awal Nugraha, AMK.KL
Ita Fatmawati, SKM
Dani Hikmat, AM,KL
Reny Wulandari Rusmana, S.Farm, Apt
Suryaningsih, AMKL
Jarot Widiyanto, AMKG
Ojat Sudrajat, S.Kep,Ners
Alfrida Rachmatika,SKM
Siti Milyah Berliyani Maratus Shalihah, A.Md.Kep
Nadiya Nurul Huda, SKL
Dino Pamungkas, S.Psi
Ratnasari, A.MG
Mahdum, S.Kom

2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)

Ketua : Dr. Ritanugraini, SKM, M.Epid
Sekretaris : dr. Helenasari Tambunan,Sp,OK
Anggota : Herti Andrini,SKM
Enda Ahadia Wiyuna Putra, S.KM
: Agustianingsih,SE
: Mahmudi
: Armin
Marina Febrianti,SKM

3
 Wahyu Agusningrum, SKM
Dadi Afandi,SE
Yogi Dinamara
Aris Budiman, Amd.Kep
Mars Dwi Cahyo, S.T
Maulana Malik Ibrahim, S.Tr.TEM
Agus Mahfud Hudori
Rahmat Hidayat
Indah Dwi Lestari, SKM
Mas Ardi Yudha
Novalia Amanda, Amd.KL

3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : dr. Ahmad Irwan Rusmana, Sp.S
Sekretaris : drg. Rima Astuti, MARS
Anggota : dr. Budi Suhendar, Sp,F,DFM
dr. Nadia Entus Nasrudin Tubagus
Siti Mariam, SKM., MA
Siti Munawaroh, SKM
Devi Nourma Sela Tisya MP, SE
Fazri Noffiardhy, SPd
Fitri Dwi Yuliani, SKM
Anis Yulia, S.Kep., Ners
Wulan Dwi Lestari, S.Kep., Ners

4. Akses dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP)

Ketua : dr. Ibnu Adam, Sp.JP
Sekretaris : dr. Enuh Nugraha
Anggota : drg. Indah Amisani, Sp,BM
dr. Dody Haikal, Sp.Rad
Heppy Maelani S, S.Kep., Ners
Tri Rahayuningsih, S.Kep., Ners
Neneng Mir’atul Jannah, S.Kep,Ners
Sri Gunaningsih, SKM
Karina Catur Dilla Puspita
Indra Prasetio, S.Kep, Ners
Mahfud, Amd.Kep
Kartika Suanda, S.Kep., Ners
Anton Fatoni, S.Kep, Ners
dr. Susi Mulyani
dr. Theresia Bintang Hotnida
dr. Laurencia Violetta

5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua : Patmawati, S.Kep., Ners
Sekretaris : dr. Fathurrohim, M.Kes
Anggota : dr. Andre Aditiya, Sp.An

4
 dr. Eka Marliana
H. Bahrudin S.Kep, Ners
Novi Asita Sitohang, SKM
Selvi Carolina S.Kep, Ners
Eva Noviani, S.Kep, Ners
Cucu Sugianti, S.Kep, Ners
Sandi Rizki, Amd.Kep
Kelly Purwati, A.md,Kep
Tati Sutiati, S,ST
Sopian Sori, S.Gz
Siti Haryati, A.MG
Nani Aeniah, S.Kep., Ners
Indah Prabawa, S.Kep., Ners
Dini Wahdini, S.Kep., Ners
Ratna Suminar, S.Gz

6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Edwin Manahara, Sp. An
Sekretaris : dr. Irwan Mulyantara, M.Kes,Sp,B(K)V
Anggota : dr. Noor Priyo Hidayat, Sp.THT-KL
dr. Robert Sihombing, Sp.An
dr. Maulana Hasymi Hutabarat, Sp.OT
dr. Mochamad Sri Arya Heriawan, Sp.BS
dr. Ifsi Misilanti Dewi, Sp.B
dr. Adimas Fajar Hartanto,Sp,An
dr. Andrea Aditya, Sp,An
Imelda Mariska, S.Kep, Ners
Siti Royani, S.Kep, Ners
Encep Nurrochman, Amd.Kep
Yudha Adi Putra, Amd
Alisa Alda, Amd.Kep
Siski Alfa Preginova, Amd.Kep
Cucu Mahdiat, S.Kep, Ners

7. Kelompok Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : dr. Inti Astuti,Sp,M
Sekretaris : drg. Folli Muliawati
Anggota : Usep Saeful Ridwan, S.Kep,Ners
Umi Amaliah, S.Kep.Ners
Ruri Kurniati, Amd.Keb
Ayu Restu Lestari, Amd.Keb
Nidya Rizqi Fauziyah Nisa, SKM
Isnaini Tutik Amroini, Amd.KepGi
Renita Hadianti, S.Tr.Kes

8. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan Program KB Rumah Sakit

Ketua : dr. Aprillia Putrie Dewi,Sp.OG

5
 Sekretaris : dr. Moch.Erwin Jaya Sanjaya,Sp,OG
Anggota : dr. Lutfi Nugroho, Sp.OG
: dr. E.S.Zul Febrianti,Sp.A (K)
: Nini Afrianti,Amd.Keb
: Ike Novita Ratna Dewi, Amd.Keb
May Novita, Amd.Keb

9. Pelayanan HIV/AIDS
Ketua : dr. Habib Burahman, Sp.PD
Sekretaris : Rini Arini, S,Kep,Ners
Anggota : dr. Rahmat Adi Pratama, Sp.KJ
dr. Yunira Safitri, Sp.KK
Nurul Fahmi Hayati,S.Farm.Apt
Yeni Ekawati,Amd.AK
Tarina Kusuma Dewi,Amd.Perkes
dr. Theresia Bintang Hotnida

10. Pelayanan TB Paru

Ketua : dr. Yenni Sari Siregar, Sp.P
Sekretaris : Umas Mulyati, S.Tr.Keb
Anggota : dr. Khristina Natalia
Encop Sopiah, Amd.Kep
Fina Kurniawati, S.Farm., Apt
Iin Nashiroh, S.Kep, Ners
Idham Septian, A.Md.AK
Lilis Dwi Susanti, A.Md.Kep

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

DANANG HAMSAH NUGROHO