PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

Jl. Sultan Mansyur No. 11 Tidore Telp. (0921) 3161223 fax (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 445 / / 11 / 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA BIMBINGAN PENYUSUNAN FORMULARIUM RUMAH

SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan kelancarana pelaksanaan

bimbingan penyusunan formularium daftar obat-obatan yang menjadi
standar penerapan jenis obat-obatan yang berlaku di lingkungan
Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan;
b. bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada huruf a di atas,
perludibentuk panitia pelaksanaan bimbingan penyusunan
formularium yang ditetapkan degan keputusan Direktur Rumah Sakit
Daerah Kota Tidore Kepulauan.

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 1 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Halmahera Utara, Kabupaten Halmahera Selatan,
Kabupaten Sula, Kabupaten Halmahera Timur dan Kota Tidore
Kepulauan di Propinsi Maluku Utara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437);
2 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang –Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 ,
Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5587 );
5. Peraturan Daerah Kota Tidore Kepulauan , Nomor 20 Tahun 2007
tentang Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi Lembaga Teknis
Daerah Kota Tidore Kepualauan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan panitia bimbingan penyusunan formularium Rumah Sakit
Daerah Kota Tidore Kepulauan yang nama-namanya sebagimana tersebut
pada lampiran keputusan ini :
KEDUA : Panitia Penyusunan Formularium sebagaumana dimaksud pada diktum
KESATU mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan bimbingan penyusunan formulatium Rumah
Sakit, meliputi menyiapkan administrasi dan akomodasi
2. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit
Daerah melalui Kepala Bagian Tata Usaha
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Tidore
Pada Tanggal : 25 Agustus 2017

Direktur

dr. Rusni Abdullah

NIP. 19810409 200804 2 002

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah

Nomor : 445 / / 11 / 2017
Tanggal : 25 Agustus 2017
Tentang: : Pembentukan Panitia Bimbingan Penyusunan Formularium Rumah Sakit

Penanggung Jawab : dr. Rusni Abdullah

Koordinator : drg. Hamidah R Syam
Ketua : dr. Aswia Maradjabessy Sp.S, M.Kes
Sekretaris : Endah Nurrahmi Sandiah S.Si, Apt
Anggota : Drs. Achmad Arief Hariyadi, Apt. MPH
dr. Helda Malubaya
dr. Megawati Abubakar
Junaidi S.Farm, Apt
Nurdiana E Achmad SKM, M.Kes

Direktur

dr. Rusni Abdullah

NIP. 19810409 200804 2 002

DAFTAR HADIR PESERTA

BIMBINGAN PENYUSUNAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT
Hari / Tanggal : / September 2017
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Dr. Rusni Abdullah Direktur

Soleman Mahmud SKM Ka Tata Usaha

Ely Kasim Tahir, Amk Kabid Pengembangan

2 Dr. Hamidah R.Syam Kabid Pelayanan/

Koord KFT

3 Dr. Aswia Maradjabessy Sp.S, M.Kes Ketua KFT

Safiat Fabanyo SST, M.Kes Kabid Keperawatan

4 Dr. Helda Malubaya Anggota KFT

Anggota K.Medik
5 Drg. Gandawaty
Anggota K.Medik
6 Dr. Fadillah Sudin, Sp.PD
Anggota K.Medik
7 Dr. Rahayu Sp.A
Anggota K.Medik
8 Dr. Nurmasida. Sp.OG
Anggota K.Medik
9 Dr. Buyung Randika Rante Allo,
M.Kes, Sp.OG
Anggota K.Medik
10 Dr. Muh Dahlan M.Kes, Sp.An
Anggota K.Medik
11 Dr. Zuzzanawati Sp.B

12 Dr. Megawati Abubakar Anggota KFT

13 Dr. Sarnilita Muhammad Anggota K.Medik

Anggota K.Medik
14 Dr. Aron Pirade
Anggota K.Medik
15 Dr. Zoraisya
Anggota K.Medik
16 Dr. Febriyana
Anggota K.Medik
17 Dr. Fahrizal maradjabessy Sp.B

18 Drs. A.Arief Hariyadi Apt, MPH Anggota KFT

19 Endah Nurrahmi Sandiah S.Si, Apt Sekretaris KFT

20 Nursanti Hasyim, S.Farm, Apt Anggota KFT

21 Junaidi S.Farm, Apt Anggota KFT

22 Dian Ekawati Arief S.Farm, Apt Anggota KFT

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN
O

26 Nurjani Ismail,Amk Anggota KFT

Nurdiana E Achmad SKM, M.Kes
27 Anggota

28 Anwar ismail Amk Kamar Operasi

29 Sarifa Hajatuddin S.Kep, Ners VIP

30 Nurjana Haeruddin S.ST R.Kebidanan

31 Nursia Wabula S.Kep, Ners Perawatan bedah

32 Abidin Toduho Kelas 3 bersama

33 Thaiba Abd. Karim S.Kep, Ners Ruang P. Anak

34 Farida Aryani Amk UGD

35 Sry Ely Alwiyah Hi.habib Amd ICU

36 Rosdiana Abd Hamid Amk NHCU

37 Nurain Sabtu Amd, Kep R. Wanita

38 Yunita Saban Amk R. Pria