PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya, Serang – Banten
Telp.(0254) 8483441, 8483442 Email : rsudbanten@bantenprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

NOMOR : 188 / / RSUB/ /2022
TENTANG
PENETAPAN TIM AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN TAHUN 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan dan menjamin mutu

pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Banten
sesuai dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan perlu dilakukan akreditasi rumah sakit;
b. bahwa untuk tercapainya tujuan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Tim
Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Tahun 2022;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan
Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Tahun 2022;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 Tentang

Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 No.128, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

1
 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang–Undang
Nomor 23 Tahun tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara republik
Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 21);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);
9. Peraturan Gubernur Banten Nomor 19 Tahun 2018
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Cabang Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Banten (Berita
Daerah Provinsi Banten Tahun 2018 Nomor 19);
10. Keputusan Gubernur Banten Nomor
821.2/KEP.237-BKD/2019 tentang Pemberian
Tugas Tambahan Pegawai Negeri Sipil Sebagai
Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Pada Dinas Kesehatan Provinsi Banten;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN TIM

AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
TAHUN 2022.
KESATU : Menetapkan Susunan Tim Akreditasi Rumah Sakit
Umum Daerah Banten Tahun 2022 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU,
dibawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada
Direktur.
KETIGA : Kepada Tim sebagaimana dimaksud diktum KESATU
diberikan honorarium dengan besaran sebagai berikut :

2
 Besaran Honor Per
No Jabatan
Orang Per Bulan
1 Penasehat Rp3.000.000,-
2 Pembina Rp2.750.000,-
3 Ketua Rp2.500.000,-
Sekretariat/ Koordinator
4 Rp2.000.000,-
Pokja
5 Ketua Pokja Rp1.750.000,-
6 Sekretaris Pokja Rp1.550.000,-
7 Anggota Pokja Rp1.000.000,-

KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran BLUD.
KELIMA : Pada saat Keputusan ini berlaku, Keputusan Direktur
188/0193/RSUB/X/2019 Tentang Penetapan Tim
Akreditasi Versi SNARS Rumah Sakit Umum Daerah
Banten tahun 2019, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

DANANG HAMSAH NUGROHO

3
 Lampiran Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Nomor : 188/ /RSUB/ /2022
Tanggal :

SUSUNAN TIM AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN TAHUN 2022

Penasehat : Kepala Dinas Kesehatan

Pembina : Direktur RSUD Banten
Ketua : dr. Jana Sunawati
Sekretariat : drg. Rima Astuti, MARS
Lilis Qouliyah,SKM
Patmawati, S.Kep, Ners, MARS
Sri Gunaningsih, SKM

I. Kelompok Manajemen Rumah Sakit

Koordinator : Dadang Iskandar, SKM, MKM
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua : dr.Yudhistira Ade Ibrahim SM,Sp.B
Sekretaris : drg. Rio Marta Irawan,Sp,KG
Anggota : drg.Suci Oktavani Ritonga
dr. Stephanie Citra Sari Yosvara
Rohimah
Retna Subhiyanti, Amd.Kep
Siti Marwiyah, Amd.Keb
Rosita Sari, Amd.Keb
Nurhayani, Amd.Keb
Trisnawati, Amd.Keb
Ratu Helly Hellyana, S.Si, Apt
Eki Jaki Nuriman, SE
Irma Koswara, Amd.Keb
Ita Rosita, Amd.Keb
Sari Safitriani, Amd.Keb
dr. Helena Sari Tambunan, Sp. OK
drg. Folli Mulyawati
dr. Nadia Entus Nasrudin Tubagus
Nurlaila Jannah, Amd.Keb
Badariah, Amd.Keb
Sulistyarini, Amd.Keb

4
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Ketua : dr.Ika Yasmi Yanti,Sp.PK
Sekretaris : dr. Yeni Wisudarma, Sp.PA
Anggota : dr. Yunira Safitri, Sp.KK
Ika Purwantika Handayani
Endang Suhanda,S.Kep
Awal Nugraha,AMK,KL
Ita Fatmawati,SKM
Dani Hikmat,AM,KL
Reni Wulandari, Apt
Mas Ardi Yuda
Jarot Widiyanto
Ojat Sudrajat,S.Kep,Ners
Alfrida Rachmatika,SKM
Siti milyah Berliyani Maratus Shalihah
Nadia Nurul Huda, SKL
Indah Dwi Lestari,SKM

3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Ketua : Dadang Iskandar, SKM. MKM
Sekretaris : Herwan Hermawan, SE, MM
Anggota : Trias Dewi Yunisti,SE,ME
Dadang Jatnika
Wahyu Hastho,SE
Anung Saputro,S,Psi
Dewi Ratih Purbasari,SKM
Royyadi Candra Saputra,SKM

4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)

Ketua : Dr. Ritanugraini, SKM, M.Epid
Sekretaris : dr.Helena Sari Tambunan,Sp,OK
Anggota : Herti Andrini,SKM
Enda Ahadya Wiyuna,SKM
: Aris Budiman
: Agustianingsih,SE
: Mahmudi
Armin
Marina Febrianti,SKM
Wahyu Agusningrum, SKM
Yogi Dinamara
Aris Budiman, Amd.Kep
Mars Dwi Cahyo
Maulana Malik Ibrahim
Agus Mahfud Hudori
Rahmat Hidayat

5
 5. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
Ketua : Dadang Iskandar, SKM. MKM
Sekretaris : Lugut Aulia Rachman, SE, M.AP
Anggota : Fenny Fabriani,S,Psi
Sri Handayani,S.Komp
: Sri Yanti Suprianti, SKM
: Tate Yulia Rachman, SPd
: Ema Maratus Sholeha,SKM

6. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

Ketua : dr.Adi Rastono,Sp.B-(K)BD
Sekretaris : Sumihati, Amd
Anggota : dr. Mubarakatul Faiqoh,SpM
Riza Fatahillah,Amd.Perkes
: Ferga Andryana,S.Kom
: Rena Novia Dewi Amd.Perkes
: Tarina Kusumah Dewi,Amd.Perkes
Hilwatun Nusroh,S,Sos
Andre Puto Susilo Yudho,Amd.Kom
Fahrurroji
Farhan
Aditya Wahyu Octavijay

II. Kelompok Pelayanan Berorientasi Pasien

Koordinator : dr.Hj.Devina Nosilvira Zams
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Ketua : dr. Ahmad Irwan Rusmana, Sp.S
Sekretaris : drg. Rima Astuti, MARS
Anggota : dr.Budi Suhendar,Sp,F,DFM
dr.Nadia Entus Nasrudin Tubagus
dr.Theresia Bintang Hotnida
Siti Mariam.SKM.MA
Siti Munawaroh, SKM
Devi Nourma Sela Tisya MP
Fazri Noffiardhy,SPd
Fitri Dwi Yuliani, SKM

2. Akses dan Keberlangsungan Pelayanan (AKP)

Ketua : dr. Ibnu Adam, Sp.JP
Sekretaris : dr.Enuh Nugraha
Anggota : drg.Indah Amisani,Sp,BM
dr. Dodi Haikal, Sp.Rad
Heppy Maelani S
Tri Rahayuningsih,S.Kep
Neneng Miratul Janah,S.Kep,Ners
Bagus Trianto,Amd.Kep
Sri Gunaningsih, SKM
Karina Catur Dilla Puspita

6
 Indra Prasetio, S.Kep, Ners
3. Pengkajian Pasien (PP)
Ketua : dr. Nurnajmia Curie Proklamartina, Sp.JP
Sekretaris : Asma Farieda,SKM,MKM
Anggota : Rilla Sarif Husein, SKM
N. Ety Sugiharti S.Kep, Ners
Siti Maesaroh,S.Kep,Ners
Okto Dinata,Amd,Rad
Dina Merliana
Fadlah,S.Kep,Ners
Cucu Mahdiat,S.Kep,Ners
Ade Tardi, S.Kep, Ners
Sonny Syafrida,Amd.Kep
Dina Meriana, Amd.Keb

4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua : dr.Habib Burahman,Sp,PD
Sekretaris : Patmawati, S.Kep. Ners.MARS
Anggota : dr.Beta Agustia Wisman,Sp.PD
dr. Stephanie Citra Sari Yosvara
Novi Asita Sitohang, SKM
Selvi Carolina S.Kep, Ners
Eva Noviani, S.Kep, Ners
Anton Fatoni. S.Kep, Ners
Cucu Sugianti, S.Kep,Ners
Sandi Rizki, Amd.Kep
Kelly Purwanti,A.md,Kep
Tati Sutiati,S,ST
Sopian Sori,S.Gz
Siti Haryati, A.MG

5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr.Noor Priyo Hidayat,Sp.THT-KL
Sekretaris : dr.Irwan Mulyantara,M.Kes,Sp,B(K)V
Anggota : dr. Edwin Manahara, Sp. An
dr. Robert Sihombing, Sp.An
dr. Maulana Hasymi Hutabarat, Sp.OT
dr. Mochamad Sri Arya Heriawan, Sp.BS
dr.Ifsi Misilanti Dewi,Sp.B
dr.Adimas Fajar Hartanto,Sp,An
dr.Andrea Aditya,Sp,An
Imelda Mariska,S,Kep,Ners
Siti Royani,S.Kep,Ners
Encep Nurrochman,Amd.Kep
Yudha Adi Putra,Amd

6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

7
 Ketua : dr.Abdul Rahman,Sp,PD
Sekretaris : Dea Nurma Septia,Apt
Anggota : Vita Ofniati, S.Si, MA
dr. Asep Ceceng Rohana, Sp.BS
dr. Mubarakatul Faiqoh,SpM
Riska Kusuma Ningrum,S.Farm.Apt
Cyntha Adi Pramesti,S,Si,Apt
Ista Widyarini,AMF
Nurul Fahmi Hayati,S.Farm,Apt
Fega Nur Afifah,S,Farm,Apt
Yuanita Hardi,S.Farm,Apt
Kartika Purnama Dewi,S.Farm
Reny Wulandari Rusmana, S.Farm, Apt
dr. Aryanti Ambarsari
dr. Lucia Pancani Anggraeni
Ummy Hany Fithriyani, SKM
M.Yusuf. Amd.Kep

7. Komunikasi dan Edukasi (KE)

Ketua : dr.Tri Agus Yuarsa,Sp,P,M.Kes,MARS,FISR
Sekretaris : dr. Rachmat Adi Pratama, Sp.KJ
Anggota : Lilis Qouliyah,SKM,M.Kes
Sri Wahyuni,SKM,MKM
Nur Herda Wati Nisa,SKM
Dwi Sulistyowati,AMG
Denny Priatna,S.Kom
Laxmhana Bani Rasim
Nyi Mas Selvi,S,Sos

III. Kelompok Keselamatan Pasien (SKP)

Koordinator : Vita Ofniati,S.Si,MA
Ketua : dr.Inti Astuti,Sp,M
Sekretaris : drg. Folli Muliawati
Anggota : Usep Saeful Ridwan,S.Kep,Ners
Umi Amaliah,S.Kep.Ners
Disa Grapella,S.Kep.Ners
Rida Christina,Amd.Kep
Ruri Kurniawati, Amd.Keb
Ayu Restu Lestari, Amd.Keb
Nidya Rizkia Fauzia Nisa, SKM

IV. Kelompok Nasional

Koordinator : Asma Farieda, SKM,MKM
1. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan Program KB Rumah Sakit
Ketua : dr. Aprillia Putrie Dewi,Sp.OG
Sekretaris : dr.Moch.Erwin Jaya Sanjaya,Sp,OG
Anggota : dr. Lutfi Nugroho, Sp.OG
: dr.E.S.Zul Febrianti,Sp.A (K)
: Nini Afrianti,Amd.Keb

8
 : Ike Novita Ratna Dewi,Amd.Keb
2. Pelayanan HIV /AIDS
Ketua : dr.M.Yugo Hario Sakti Dua,Sp.PD
Sekretaris : Rini Arini,S,Kep,Ners
Anggota : dr.Rahmat Adi Pratama,Sp.KJ
dr.Yunira Safitri,Sp.KK
dr.Habib Burahman,Sp,PD
Nurul Fahmi Hayati,S.Farm.Apt
Yeni Ekawati,Amd.AK
Tarina Kusuma Dewi,Amd.Perkes

3. Pelayanan TB Paru
Ketua : dr. Yeni Siregar,Sp,P
Sekretaris : Encop Sopiah,Amd.Keb
Anggota : Nuraida,Amd.Keb
Umas Mulyati, S.Tr. Keb
Fina Kurniawati.S.Farm,.Apt
Iin Nashiroh, S.Kep, Ners
Idham Septian, A.Md.AK

4. Program Gizi
Ketua : dr. Regia Sabaraty Sinurat, Sp.A
Sekretaris : Sopian Sori, S.Gz
Anggota : Yuli Hernawati, AMG
Ditha Octaria BS, A.MG

III. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)

Ketua : dr.Tri Cahyani Endah Yuniarti,MPH,SP,EM
Sekretaris : Oman Abdurrohman,SKM,MARS
Anggota : Yeni Oktavia,SKM
Evi Rusviati,S,Sos
Amnah,SE
Suci Angela Diliana,SKM, M.Kes
Ice Veriana, S.kep

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

DANANG HAMSAH NUGROHO

9
 Lampiran Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Nomor : 188/ /RSUB/ /2022
Tanggal :

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI

SAKIT UMUM DAERAH BANTEN TAHUN 2022

Tugas Ketua Tim Akreditasi

1. Membantu direktur dalam persiapan akreditasi
2. Memimpin sosialisasi standar akreditasi rumah sakit versi SNARS
3. Memimpin self assessment secara menyeluruh
4. Membantu unit tertentu dalam membuat kebijakan, SPO dan hal-hal
lain yang dibutuhkan dalam pelaksanaan standar pelayanan
5. Menyiapkan kebutuhan dalam rangka penilaian akreditasi RS oleh
Komisi Akreditasi RS (KARS).
6. Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh Direktur

Tugas Sekretaris Akreditasi

1. Menyusun jadwal kegiatan pelaksanaan akreditasi
2. Membantu dalam pemenuhan materi standar akreditasi
3. Menyiapkan kebutuhan rapat akreditasi (Undangan, materi, absensi,
notulen dan kebutuhan makan minum, dll).
4. Membantu menyusun kebutuhan anggaran pelaksanaan akreditasi
5. Memfasilitasi kebutuhan pokja dalam pelaksanaan akreditasi

Tugas Ketua BAB Akreditasi

1. Memimpin pertemuan BAB sesuai dengan jadwal yang telah dibuat
2. Bertanggung jawab atas pelaksanaan tingkat harian untuk seluruh
proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi
3. Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan seluruh pimpinan/
unit terkait untuk semua kebutuhan yang diperlukan dari setiap area
persiapan dan pelaksanaan akreditasi.
4. Bertanggung jawab memastikan seluruh dokumen kebijakan, prosedur
dan petunjuk teknis telah dibuat.
5. Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien
6. Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan dan SPO
7. Melakukan self assessment BAB
8. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan

Tugas Sekretaris BAB Akreditasi

1. Membantu ketua BAB menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan rutin
pokja.

10
2. Menyiapkan dokumen proses kegiatan pokja meliputi Undangan,
Materi,Absensi, notulensi dan Dokumentasi (UMAN).
3. Membantu ketua dalam persiapan pelaksanaan akreditasi meliputi
pemenuhan seluruh dokumen kebijakan, prosedur dan petunjuk teknis
yang telah dibuat.
4. Melakukan pengelolaan dokumentasi seluruh proses kegiatan
5. Membantu ketua dalam melakukan self assessment

Tugas Anggota BAB

1. Membantu ketua dalam penyelesaian dokumen kebijakan dan SPO
sesuai bab standar akreditasi
2. Membuat daftar dokumen sesuai dengan Bab
3. Membuat daftar impelementasi
4. Ikut serta dalam sosialisasi dokumen dan implementasinya ke unit
terkait
5. Ikut serta dalam persiapan pelaksanaan akreditasi

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

DANANG HAMSAH NUGROHO

11