PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
R U M AH S AK I T P AR U
Jalan Pangeran Kejaksan PO.BOX.4 Sumber Telepon : (0231) 8330707
Faksimil : (0231) 8330747 Website : www.rsparu.jabarprov.go.id e-mail : rsp@jabarprov.go.id
CIREBON 45611

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : / / /RSP

TENTANG
PEMBETUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. bahwa seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan

dan teknologi di bidang kesehatan, perubahan paradigma
masyarakat, serta tuntutan akan kualitas pelayanan
kesehatan semakin meningkat
b. bahwa kualitas pelayanan sebagaimana dimaksud butir a,
adalah pelayanan yang berorientasi kepada pasien yang
ditunjang dengan kompetensi pegawai serta fasilitas
pelayanan yang memadai
c. bahwa untuk menjamin pelayanan yang berkualitas
tersebut berkesinambungan, perlu dibentuk Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
d. Bahwa pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien sebagaimana dimaksud butir c, perlu ditetapkan
melalui keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 116,
tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor 144, tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor 153,
tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan
atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5657) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
 Lembaran Negara Nomor 5607);
6. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 2014 Nomor 298 ,
tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
7. Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara RI tahun 2014 Nomor
307 , tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5612);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41
Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun
2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 722 Tahun 2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
( Hospital by Law)
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medik
12. Peraturan Meneteri Kesehatan Nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
14. Peraturan Meneteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013
Tentang Komite Keperawatan Rumah sakit
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
56 Tahun 2014 tenang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan pasien
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
18. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 23 tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembar Daerah Provinsi Jawa
Barat tahun 2008 Nomor 22 Seri D tambahan Lembar
Daerah Provinsi Jawa Barat nomor 7);
19. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 60 Tahun 2009
Tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian Unit dan Tata Kerja
Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU PROVINSI

JAWA BARAT TENTANG PEMBETUKAN KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PARU PROVINSI
JAWA BARAT
KESATU : Membentuk Komite Mutu dan Keselamatan pada pasien
Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat.
KEDUA : Daftar Nama masing-masing, Tugas dan Tanggung Jawab,
terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Komite Mutu dan
Keselamatan pada pasien Rumah Sakit bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa barat
KEEMPAT Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dipandang perlu akan diperbaiki atau
dirubah kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 01 Agustus 2017
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU
PROVINSI JAWA BARAT

dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina
NIP.19670212 200211 1 001
 Lampiran :
SK Direktur Rumah Sakit Paru
Provinsi Jawa Barat
Nomor : / / /
Tanggal : 01 Agustus 2017

A. Susunan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Paru

Provinsi Jawa Barat
Penanggung jawab : Direktur Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa
Barat
Ketua Komite : dr. Riva Anitatama
NIP. 19840319 201503 2 002
Sekretaris : Yopi Hanjoyo, S.Kep.Ners.
NIP. 19930521 201503 2 004
I. Tim Mutu
Ketua : Warsidi S.Kep. Ners
NIP. 19770129 199703 1 001
Sekertaris : H. Ruslan, S.Kep.,Ners
NIP. 19780313 199903 1 003
Anggota : 1. Iyob Robiah
NIP. 19690302 199311 2 001
2. Sri Hendarsih A.Md
NIP. 19760427 200604 2 005
II. Tim Manjemen Resiko
Ketua : H. Sunarsih S.Kep.Ners.,M.H
NIP. 19770806 199903 1 003
Sekertaris : Rudhiana, AMK, SKM
NIP. 19770824 200604 1 010
Anggota : 1. Adi Mulyono
NIP. 19740705 199903 1 004
2. Danni Irawan, A.Md.
NIP. 19840510 200902 1 002

III. Tim Keselamatan Pasien

Ketua : dr.Tatang
NIP. 19850925 201503 1 005
Sekertaris : Ika Roswati, A.Md.AK.
NIP. 19860926 201001 2 013
Anggota : 1. Tatang Hermawan, S.Kep.,Ners
NIP. 19680419 198803 1 001
2. Nanang Nurdiansyah, A.Md.Kep
NIP. 19850320 201001 1 013
3. H. Sofyan Juhadhy A.Md Kep
NIP. 197804171997031001
IV. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Ketua : dr. Yoga Pramadia
NIP. 19681204 200501 1 008
Sekertaris : Eva Chudaefah, S.Kep.Ners
1. NIP. 19720317 199603 2 001
 Anggota : 1. Helmi Hasbulloh, A. MKL.
NIP. 19890110 201101 1 001
2. Septrisna Famiati A.MG
NIP. 19800912 201001 2 003
3. Siti Rumayah A.Md.Kep
NIP. 19751008 199603 2 002
V. Auditor 1. Tuti Nurhayati A.Md
NIP. 19890909 201001 2 002
2. Sri Muyani, S.Kep.,Ners
NIP. 19740806 200003 2 002
3. Alek Iskandar S.Kom
NIP. 19810418 200501 1 006
VI. Pusat Pengumpulan dan Pengolahan Data
1. Izudin, A.Md.Kep.
NIP. 19741109 199603 1 003
2. Entin Supriatin AMd.kep
NIP. 19690625 199203 2 004
3. Taruni AMK
NIP. 19680403 19890 3 200
4. Ali Sadikin AMK
NIP. 19720116 199703 1 001
5. Een Nurhayati A.Md. Kep.
NIP. 19670107 198901 2 002
6. Dayat Hidayat AMK
NIP. 19700110 199603 1 003
7. Siti Maskuah AMAK
NIP. 19800605 200701 2 006
8. Iis Isnaeni
NIP. 19750119 199703 2 003
9. Sahroni AMK
NIP. 19651021 198602 1 002
10. Mursila Rahwati ST
NIP. 19790306 200902 2 001
11. Ahmad Jaelani
NIP. 19820123 200901 1 001

B. Tugas dan tanggung jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Menyusun dokumen mutu dan merumuskan pedoman, standar,
mekanisme monitoring dan evaluasi upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap sistem manajemen mutu di rumah sakit
3. Mengembangkan program keselamatan pasien serta program
manajemen risiko di rumah sakit
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien serta program manajemen risiko di rumah sakit
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan mutu, keselamatan pasien serta
program manajemen risiko di rumah sakit
6. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan rumah sakit
DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU
PROVINSI JAWA BARAT

dr. HADRI PRAMONO, MARS

Pembina
NIP.19670212 200211 1 001