PE ME RIN TA H K A BU P A TEN S A ROL A NG U N

RU MAH S A K IT UMU M D AE RA H
P RO F . D R. H .M. CH A TIB Q U ZWA IN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit
Sarolangun – Jambi

KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN

KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR. / RSUD / 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT MEDIK
PADA RSUD PROF.DR.H.M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
TAHUN ANGGARAN 2016

Menimbang : a. Bahwa untuk tertibnya pelaksanaan pelayanan dan perawatan kesehatan di

lingkungan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Sarolangun Tahun 2016 dipandang
perlu dibentuk Tim Audit Medik.

b. Bahwa Penunjukan Tim Audit Medik dimaksud perlu diatur dan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan Atas Undang -undang
Nomor 8 Tahun 1974 (Lembar Negara Tahun 1999 Nomor : 169, tambahan Lembar
Negara Nomor 3890)

2. Undang-undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun,

Kabupaten Tebo, Kabupaten Muara Jambi, dan Kabupaten Tanjab Timur 1999
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3809)

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2003 Nomor 47)

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 5)

5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

undangan.

6. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan

Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66)

7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 42 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2651)

8. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan

kewenagan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Nomor :3952)
9. Permenkes Nomor 755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit

10. Permenkes Nomor 772/Menkes/SK/VI 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal RS (

Hospital by Laws )
 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis.

12. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2004 tentang Susunan Organisasi Tata Kerja
Perangkat Daerah pada RSU Kabupaten Sarolangun (Lembaran Daerah Tahun 2004
Nomor 81 Seri D Nomor : 4);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN

SAROLANGUN TENTANG PEMBENTUKAN TIM AUDIT MEDIK.

PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan nama – nama sebagaimana lampiran keputusan ini sebagai
Tim Audit Medik di RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Sarolangun Tahun 2016.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Januari sampai dengan 31 Desember
2016.

DITETAPKAN DI : SAROLANGUN
PADA TANGGAL : 2016

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun

Dr. IRWAN MISWAR, MKM

Pembina TK I NIP. 19700416 200003 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Bupati Sarolangun sebagai Laporan.
2. Sdr. Kepala Bawasda Sarolangun di Sarolangun
3. Sdr /i. Yang Bersangkutan
4. Pertinggal.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR :
TANGGAL : 2016
PERIHAL : PEMBENTUKAN TIM AUDIT MEDIK DI RSUD PROF. DR.H.M. CHATIB QUZWAIN
KABUPATEN SAROLANGUN TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1. Dr. Emil Salim, M.Ked (Ped), Sp.A - Ketua Audit Medik

2. Drg. Dewi Laksmi Jaya 19760215 200501 2 010 Sekretaris Audit Medik

3. Dr. Namora Purba 19710211 200604 1 008 Anggota Audit Medik

4. Dr. Nirwan Satria, Sp.An 19710805 200312 1 005 Anggota Audit Medik

5. Dr. Hj. Ermawati 19720505 200212 2 007 Anggota Audit Medik

6. Rita Ermi, Amd.RM 19840115 200903 2 003 Anggota Audit Medik

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun

Dr. IRWAN MISWAR, MKM

Pembina TK I NIP. 19700416 200003 1 003
 PE ME RIN TA H K A BU P A TEN S A ROL A NG U N
RU MAH S A K IT UMU M D AE RA H
P RO F . D R. H .M. CH A TIB Q U ZWA IN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit
Sarolangun – Jambi

KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN

KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR. / RSUD / 2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KOMITE MEDIK
PADA RSUD PROF.DR.H.M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
TAHUN ANGGARAN 2014

Menimbang : a. Bahwa untuk tertibnya pelaksanaan pelayanan dan perawatan kesehatan di

lingkungan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Sarolangun Tahun 2014 dipandang
perlu dibentuk Tim Komite Medik.

b. Bahwa Penunjukan Tim Komite Medik dimaksud perlu diatur dan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan Atas Undang -undang
Nomor 8 Tahun 1974 (Lembar Negara Tahun 1999 Nomor : 169, tambahan Lembar
Negara Nomor 3890)

2. Undang-undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun,

Kabupaten Tebo, Kabupaten Muara Jambi, dan Kabupaten Tanjab Timur 1999
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3809)

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2003 Nomor 47)

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 5)

5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

undangan.

6. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan

Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66)

7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 42 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2651)

8. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan

kewenagan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Nomor :3952)

9. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2004 tentang Susunan Organisasi Tata Kerja
Perangkat Daerah pada RSU Kabupaten Sarolangun (Lembaran Daerah Tahun 2004
Nomor 81 Seri D Nomor : 4);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN

SAROLANGUN TENTANG PEMBENTUKAN TIM KOMITE MEDIK.

PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan nama – nama sebagaimana lampiran keputusan ini sebagai
Tim Komite Medik di RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Sarolangun Tahun 2014.

KEDUA : Komite Medik Adalah :

Kelompok tenaga medik yang keanggotaannya dipilih dari anggota staf medik. Tidak
semua staf medik harus menjadi anggota Komite Medik, akan tetapi setiap staf medik
harus menjadi anggota Staf Medik Fungsional.
A. Fungsi Komite Medik adalah :
1. Menyusun standar Profesi / standar pelayanan medis
2. Menangani masalah etis medik
3. Menigkatkan mutu pelayanan medis
B. Fungsi unit kerja fungsional adalah :
1. Mengatur kegiatan profesi
2. Mengkoordinasikan pengembangan staf medik
3. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang sudah
ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember
2016.

DITETAPKAN DI : SAROLANGUN
PADA TANGGAL : 2014

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun

Dr. IRWAN MISWAR, MKM

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth.

5. Bapak Bupati Sarolangun sebagai Laporan.
6. Sdr. Kepala Bawasda Sarolangun di Sarolangun
7. Sdr /i. Yang Bersangkutan
8. Pertinggal.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR :
TANGGAL : 2014
PERIHAL : PEMBENTUKAN TIM KOMITE MEDIK DI RSUD PROF. DR.H.M. CHATIB QUZWAIN
KABUPATEN SAROLANGUN TAHUN ANGGARAN 2014

NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1. Dr. Irwan Miswar,MKM 19700416 200003 1 003 Pembina

2. Drg. Ibnu Idham 19721010 200001 2 004 Ketua

3. Dr. Sri Mulyatini Pohan 19810318 200907 2 001 Sekretaris

4. Dr. Namora Purba 19710211 200604 1 008 Sub Komite Kredensial

5. Dr. Emalia Damayanti, SpA, M.Kes - Sub Komite Nosokomial

6. Dr. Ahmad Bajri - Sub Komite Pelayanan

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun

Dr. IRWAN MISWAR, MKM

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003
 PE ME RIN TA H K A BU P A TEN S A ROL A NG U N
RU MAH S A K IT UMU M D AE RA H
P RO F . D R. H .M. CH A TIB Q U ZWA IN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit
Sarolangun – Jambi

KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN

KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR. / RSUD / 2015

TENTANG
PERUBAHAN PEMBENTUKAN TIM KOMITE MEDIK
PADA RSUD PROF.DR.H.M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
TAHUN ANGGARAN 2015

Menimbang : a. Bahwa untuk tertibnya pelaksanaan pelayanan dan perawatan kesehatan di

lingkungan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Sarolangun Tahun 2015 dipandang
perlu dibentuk Tim Komite Medik.

b. Bahwa Perubahan Penunjukan Tim Komite Medik dimaksud perlu diatur dan
ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kabupaten Sarolangun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan Atas Undang -undang
Nomor 8 Tahun 1974 (Lembar Negara Tahun 1999 Nomor : 169, tambahan Lembar
Negara Nomor 3890)

2. Undang-undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun,

Kabupaten Tebo, Kabupaten Muara Jambi, dan Kabupaten Tanjab Timur 1999
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3809)

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2003 Nomor 47)

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 5)

5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

undangan.

6. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan

Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66)

7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 42 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2651)

8. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan

kewenagan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Nomor :3952)

9. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2004 tentang Susunan Organisasi Tata Kerja
Perangkat Daerah pada RSU Kabupaten Sarolangun (Lembaran Daerah Tahun 2004
Nomor 81 Seri D Nomor : 4);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN

SAROLANGUN TENTANG PERUBAHAN PEMBENTUKAN TIM KOMITE MEDIK.

PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan nama – nama sebagaimana lampiran keputusan ini sebagai
Tim Komite Medik di RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Sarolangun Tahun 2015.

KEDUA : Komite Medik Adalah :

Kelompok tenaga medik yang keanggotaannya dipilih dari anggota staf medik. Tidak
semua staf medik harus menjadi anggota Komite Medik, akan tetapi setiap staf medik
harus menjadi anggota Staf Medik Fungsional.
A. Fungsi Komite Medik adalah :
1. Menyusun standar Profesi / standar pelayanan medis
2. Menangani masalah etis medik
3. Menigkatkan mutu pelayanan medis
C. Fungsi unit kerja fungsional adalah :
1. Mengatur kegiatan profesi
2. Mengkoordinasikan pengembangan staf medik
3. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang sudah
ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 02 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember
2016.

DITETAPKAN DI : SAROLANGUN
PADA TANGGAL : 2015

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun

Dr. IRWAN MISWAR, MKM

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Bupati Sarolangun sebagai Laporan.
2. Sdr. Kepala Bawasda Sarolangun di Sarolangun
3. Sdr /i. Yang Bersangkutan
4. Pertinggal.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR :
TANGGAL : 2015
PERIHAL : PERUBAHAN PEMBENTUKAN TIM KOMITE MEDIK DI RSUD PROF. DR.H.M. CHATIB QUZWAIN
KABUPATEN SAROLANGUN TAHUN ANGGARAN 2015

NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1. Dr. Irwan Miswar,MKM 19700416 200003 1 003 Pembina

2. Drg. Ibnu Idham 19721010 200012 1 004 Ketua

3. Dr. Sri Mulyatini Pohan 19810318 200907 2 001 Sekretaris

4. Alberto, SH, MH.Kes 19851014 200604 1 009 Sekretariat

5. Afrini Asyah, SKM - Sekretariat

6. Dr. Ozi Purna, Sp.PD 19720523 200212 1 002 Sub Komite Kredensial
Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
7. Dr. Emil Salim, SpA 19851018 201001 1 011
Medis
8. Dr. Nizar, Sp.B 19750415 200501 1 014 Sub Komite Etik dan Disiplin

9. Dr. Ahmad Bajri 19730413 201408 1 001 Sub Komite Etik dan Disiplin

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun

Dr. IRWAN MISWAR, MKM

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003